超声引导下隐神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的研究进展

郭雅琪 罗娟 岳子勇

哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科（哈尔滨150000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种常用于老年人晚期膝关节炎患者的外科手术。因涉及广泛的骨切除术和软组织操作，在术后早期患者可会出现剧烈疼痛［1］。据112 个随机对照试验表明，在TKA 术后常常发生中重度术后疼痛，尤其是在术后第一个24 h 和主动活动期间［2］。疼痛不仅影响术后早期活动，增加术后并发症的风险，而且延长患者恢复时间，降低患者满意度［3］。因此，充分的术后镇痛是非常必要的。在一项新的Meta 分析中表明单次和连续股神经阻滞（FNB）、蛛网膜下吗啡注射、局部浸润镇痛、局麻药关节内注射、非甾体抗炎药和加巴喷丁类药物均表现出显著的镇痛作用［4］。然而，大多数不能提供令人满意的长期镇痛作用，并且有其相关副作用。近二十年来，连续股神经阻滞（FNBs）因其能提供有效镇痛并减少对阿片类药物的需求，从而减少与使用该类药物相关并发症，已成为TKA 术后镇痛的有效辅助手段。FNB 在TKA 期间提供令人满意的术后镇痛，但由于股四头肌肌力下降是膝关节手术后FNB 的最常见术后并发症，这延迟了患者的康复治疗并使患者处于跌倒的风险中［5-7］。作为替代方案，隐神经阻滞（saphenous nerve block，SNB）更有利于康复，因为它主要提供一种保留股四头肌肌肉力量的感觉神经阻滞。通过超声的应用使其在近几年有了重大进展。与FNB 相比，SNB 提供的保留股四头肌强度的镇痛方式已得到多项研究的支持，在早期下床活动、增加行走距离和降低跌倒风险中均有优势［8-9］。因此，本文以回顾当前有关SNB 的解剖学、阻滞技术、局麻药选择与剂量、在TKA 术后疼痛管理及功能恢复情况进行综述。

1 SNB 解剖特点

隐神经作为股神经的末端感觉分支，是其分支中最长的皮神经，提供了从大腿内侧到内踝的下肢内侧、前内侧和后内侧区域的感觉支配［10］。隐神经从股三角区股动脉近端1∕3 处与股神经分离，通过收肌管继续下行并于股动脉外侧伴行。到达膝关节水平，在缝匠肌和股薄肌肌腱之间继续伴行于膝降动脉。TEN 等［11］在17 位志愿者中探究隐神经相对股动脉位置关系时，发现隐神经多位于股动脉前方，或稍前外侧，仅少数位于前内侧。而MANICKAM等［12］研究得出的结论却相反，即发现隐神经最常见于股动脉的前内侧。在离开收肌管之前，股动脉一直向更深处走行直至移行为腘动脉，这种突然的深度变化使其成为收肌管末端的重要标识，所以成为进行收肌管阻滞的较理想位置［13］。隐神经离开收肌管后在膝关节内侧下行与深筋膜分离，分出的髌下支向关节周围丛提供感觉支，主干伴行大隐静脉后的胫骨内侧缘一直延伸至小腿，提供小腿及足和踝部内侧的感觉支。因此，SNB 十分适用于膝关节内侧的手术，联合其他镇痛方式形成多模式镇痛。

2 超声引导下的SNB

以往，SNB 的定位主要基于解剖标志和阻力消失法。神经刺激仪辅以外周神经阻滞的研究早在上世纪90年代就开始报道［14］。由于隐神经是一种相对细小的感觉神经，刺激隐神经只会有麻木感，传统上的体表定位和神经刺激仪具有挑战性。通过超声的应用不仅促进了SNB 的发展，阻滞的成功率也明显增加，取得了更好的镇痛效果。

2.1 超声引导下SNB 常见入路 成功阻滞隐神经对下肢手术尤为重要，尤其是与其他周围神经阻滞相结合时。隐神经可以在不同的解剖位置被阻滞：膝关节以上，膝关节水平、膝关节以下或内踝以上。已经有文献报道，与传统的膝关节以下水平阻滞技术相比，在膝关节及以上水平的隐神经阻滞能提供更可靠阻滞效果［15］。

2.1.1 改良股内侧入路（distal transsartorial saphenous nerve block，DTSNB） KROMBACH 等［16］通过在大腿远端的缝匠肌下的筋膜平面注射，使隐神经在大腿内侧下1∕3处被阻滞。患者取仰卧位，肢体稍外旋，将超声探头沿大腿长轴垂直置于大腿内侧接近腘窝褶皱5～10 cm（3 指宽）处。在确定股骨和股内侧后，将探头向内侧和后侧移动，直到股内侧缘的内侧筋膜边缘和缝匠筋膜，可识别出隐神经。如未见隐神经，则选择缝匠肌与股内侧（靠近缝匠肌深部）之间的筋膜作为终点。针尖到达目标回抽无血后，通过超声来确保局麻药在这两个肌群的筋膜平面上充分扩散。

2.1.2 经超声引导下收肌管远端隐神经阻滞（adductor canal block，ACB） MANICKAM 等［12］在2009年就提出经超声引导下收肌管远端SNB 阻滞。内收肌管（adductor canal）位于大腿中部前内侧1∕3。在缝匠肌深处，股内侧肌和大收肌之间，并且由坚韧的肌腱腱膜覆盖。收肌管上端与股骨三角的顶点连通，并沿着股动脉行进，下方通过收肌腱的裂孔处，隐神经和股神经股内侧肌支分布于前方，股静脉及周围的淋巴管和疏松组织在其后方［17-18］。除隐神经外，在收肌管远端，小部分情况下闭孔神经前支也可通过［18］。最近的一项尸体研究［17］表明，隐神经和股内侧皮神经始终存在，而闭孔神经的前分支则不一致。将局麻药注入收肌管在理论上可以产生感觉神经的感觉阻滞优势并且不影响关节的运动功能。

收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）时，患者取仰卧位，患侧肢体稍外展位，在大腿中部偏内侧垂直放置超声探头。解剖位置大致于髌骨的上缘和腹股沟韧带相连的中点处。超声短轴图像内可见缝匠肌及下方的股动脉，若缝匠肌难以辨认，则需要暴露更大面积的下肢，依次开始从髂前上棘向下扫描，这样有助于识别缝匠肌。超声图像上隐神经相对细小，在以识别股动脉为标识的前提下，隐神经的特征在于股动脉靠近前内侧且具有类圆形横截面的高回声结构。阻滞部位选择在收肌腱裂孔处近端2～3 cm 处的远侧收肌管内，将针尖置于股动脉内侧、缝匠肌下方，在超声下注射局麻药可见药液在动脉周围扩散。有文献报道，对于单次内收肌管阻滞（SACB），可注射15 mL 0.25%～0.5%布比卡因或15 mL～30 mL 0.2%～0.5%罗哌卡因以确定在隐神经周围扩散［19］。对于连续内收肌管阻滞（CACB），从换能器的外侧通过缝匠肌插入17、18的Tuohy 套管，使其尖端位于动脉的侧面，然后注射局麻药以使收肌管扩张，并通过套管插入软性导管，注射剩余局麻药［20］。

2.2 SNB 的局麻药选择及剂量 目前，罗哌卡因在周围神经阻滞中被广泛使用。一些临床研究报道了罗哌卡因用于膝关节手术的术后镇痛以及与坐骨神经阻滞相结合作为足后和踝关节手术的麻醉［21-22］。当用于局部麻醉时，0.5%罗哌卡因提供与0.75%罗哌卡因相同程度的感觉阻滞，具有相当的阻滞持续时间［23］。JAEGER 等［24］发现以20 mL 的恒定体积增加利多卡因的浓度并不会延长收肌管阻滞持续的时间。据一项回顾性的研究发现，在术后的3 d 内的布比卡因脂质体和罗哌卡因相比，它们可以提供几乎相当的镇痛效应，减少了患者住院期间的医疗费用［25］。

对于SNB 应采取的局麻药容量范围意见不一。有研究首次评估超声引导下0.5%罗哌卡因在ACB 的中位有效量为10.4 mL［26］。在一项健康志愿者中的研究表明，2%的甲哌卡因对于选择性的隐神阻阻滞50%（ED50）和95%（ED95）的最小局麻药有效剂量分别为1.5 mL 和1.9 mL，且没有发现局麻药的体积与阻滞起效时间存在相关性

［12］。据文献报道，当0.5%布比卡因与低剂量地塞米松（1 mg）与较高剂量（4 mg）进行连续隐神经阻滞时，阻滞效果持续时间显著增加了8～13 h［27］。JAGER 等［28］发现，股四头肌肌力与给药容量相关性不明显。GAUTIER 等［29］的研究结果表明，注射20 mL 局麻药在内收肌管和腘窝中扩散，由此产生的感觉减退可能对了解膝关节术后收肌管阻滞的镇痛效果更有帮助。

2.3 SNB 适应证 目前，SNB 主要用于小腿、踝足部手术、膝关节镜检查、前交叉韧带重建术和TKA 术后镇痛。由于深筋膜后的隐神经走行于大隐静脉，这种技术也适用于静脉造影和大隐静脉曲张剥脱术。近年来，用于治疗由隐神经损伤引起的急性和慢性疼痛的隐神经阻滞也在疼痛领域中逐渐普及。

2.4 持续隐神经阻滞优势 近年来，通过放置导管间断推注或采用患者自控镇痛方式在隐神经周围筋膜鞘进行持续隐神经阻滞（continuous saphenous nerve block，CSNB），可以延长阻滞的持续时间和术后镇痛的持续时间。据报道，与单次收肌管内隐神经阻滞相比，使用导管的持续隐神经阻滞可提供更好的镇痛效果，但早期活动功能恢复时间相似［30］。MUDUMBAI 等［31］认为与持续股神经阻滞相比，在TKA 术后接受CACB 的患者术后的总行走距离增加。CSNB 可明显减少麻醉和手术引起的应激反应，对患者生理干扰较轻微。然而，在膝关节运动期间导管的移位可能是限制其实施的主要因素之一。

3 经超声引导下隐神经阻滞在TKA 术后镇痛中的应用

3.1 用于TKA 术后镇痛有效性 TKA 术后镇痛方法不同，近年来得到了广泛的研究。据报道，在术后12 h 内对比接受ACB组与局部浸润镇痛组，两组之间吗啡消耗量和VAS 评分无明显差异；然而，在术后24、48 h 内的吗啡总消耗量，ACB组明显低于局部浸润镇痛组［1］。ACB 作为隐神经阻滞的主要入路，是当前膝关节术后镇痛的研究热点，在TKA 术中实施ACB 后能提供明显的镇痛作用。

3.2 与FNB 的比较的优势 由于股神经在腹股沟水平处即发出运动纤维分支，因此ACB 在注射局麻药后向近部扩散以达到镇痛效果，所以对于股四头肌的运动功能影响相对较小。一项随机对照Meta 分析表明：ACB 在保持股四头肌力量和更快的膝关节功能恢复方面均优于FNB，它还提供与FNB 相当的镇痛效果和阿片类药物消耗量［7］。KIM等［32］的研究结果显示，与FNB 相比，在麻醉后6～8 h，收肌管阻滞后的股四头肌强度会相对保留，且其中一项Meta分析结果显示，与FNB 相比，使用ACB 在TKA 术后8 h 和24 h 内可显著降低静息视觉模拟评分（VAS），并改善股四头肌力量和活动能力；然而，48 h 静息VAS 评分，术后2 d VAS 评分，阿片类药物使用量，髋内收肌力量，患者满意度，止血带时间无显著性差异。RAKHEE 等研究表明，ACB 在超声引导下的阻滞成功率较高，双侧TKA 手术后接受ACB组的患者早期可下床行走。一项回顾研究表明，在TKA 术后疼痛控制方面，ACB组和FNB组镇痛效果没有统计学差异，ACB组甚至在保持股四头肌力量和行走能力方面均优于FNB组［34］。

4 小结与展望

近年来，随着超声技术的逐渐成熟及其在神经阻滞中的普及，有效的SNB 已在国内临床实践中得到广泛的应用。其中ACB 是当代围手术期管理方案中最有用的镇痛方式之一，专注于膝关节手术后的快速恢复，有良好的发展前景，但仍存在不足。目前的证据支持SNB 提供了比较可靠的镇痛效果，且与FNB 相比，保留股四头肌强度可促进患者早期活动。根据围绕TKA 早期康复的围术期镇痛的当前趋势，SNB 作为TKA 之后的现代多模式疼痛管理方案的一部分，可能是FNB 的合理替代方案，然而，需要更详细地定义隐神经和内收肌管内各神经组成的镇痛作用，以确定最佳阻滞技术。此外，需要研究更多的实际样本量，以确定SNB 是否能够在接受TKA 的患者中为患者提供早期关节功能康复。