从肝脾论治椎基底动脉供血不足临床体会

周俊文，张晓雪

（山西中医药大学，山西太原030024）

椎基底动脉供血不足（vertebral basilarartery insufficiency，VBI）是以反复发作性眩晕为主症的常见缺血性脑血管病之一，现又称为后循环缺血。依其症状表现可将其归属于中医“眩晕”范畴。笔者有幸跟随张晓雪教授、主任医师学习，对中医药从肝脾论治本病有一定认识，现将其论述如下。

1 中医对VBI的认识

椎基底动脉供血不足病位在脑，本病的发生发展多责之于肝脾肾三脏功能失调，尤其肝脾两脏，“痰、瘀、虚”为本病的病理特点，故从肝脾论治本病尤为重要。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属肝。”《灵枢·脉度》曰：“肝气通于木，肝和则目能辨五色矣。”肝为刚脏，风木之脏，藏血，主筋，主疏泄，开窍于目［1］。头为精明之府，位居人体最高，为清窍。肝主疏泄，调畅全身气机，主升，主动，清阳上达，清窍和利，头目清爽，所谓“清阳出上窍”者也，肝藏血，肝血充足，头目亦有所养。《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰扰气虚并火，无痰则不作眩。”《医方集解》云：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。”《景岳全书·眩运》中有“眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，指出“无虚不能作眩”。脾为后天之本，气血生化之源，主司运化水谷精微，统摄一身气血。脾位居中州，是一身气机之枢纽，脾主升清，喜燥恶湿［1］。肝脾相互为用，气机调畅，清气上升，浊阴下降，气血和调，脑有所养，清窍和利，则脑清神聪［1］。因此，从肝脾论治VBI具有深远意义，能够突出中医药特色。

2 临床论治VBI体会

2.1 从肝论治VBI

肝阴血亏虚，肝主疏泄功能失常可见VBI血虚肝亢证，症见眩晕，心烦易怒，或头目胀痛，失眠多梦，时有视物模糊，后枕部及项部麻木及肢体无力麻木，舌淡红，苔薄黄/薄白，脉弦或弦细。张晓雪老师拟定调肝理血汤（当归、丹参、白芍、天麻、钩藤、郁金、川芎、羌活、葛根、菊花、炙甘草），方中天麻、钩藤，平肝潜阳、柔肝熄风；当归、丹参，养血活血、化瘀通络；白芍，养阴柔肝；菊花，清肝热、平抑肝阳；郁金，清心凉血、解郁开窍；川芎、葛根、羌活，三药善行膀胱经、祛风通络，改善脑部供血；炙甘草调和诸药，全方共奏养血清肝、平肝熄风、开窍定眩之功，治疗VBI血虚阳亢证临床效果良好。

2.2 从脾论治VBI

脾为后天之本，五行属土，土生万物，在脏腑中具有重要的地位。脾易为湿所困，而生痰饮，饮邪内生，阻滞气机，痰随气升，椎基底动脉气血失和，导致VBI痰饮中阻证，症见头晕目眩，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑或弦滑。治法：渗利痰饮，健脾益气，开窍定眩。方选：泽泻定眩汤加减。方药：泽泻、白术、清半夏、橘红、石菖蒲、茯苓、党参、枳实、竹茹、天麻、钩藤、石决明、葛根、丹参、甘草。脾虚气血生化乏源，脑窍失养，导致VBI气血亏虚证，症见头晕目眩，神疲懒言，肢倦乏力，面色萎黄或白，唇舌色淡，纳差，心悸失眠或兼见耳鸣，天旋地转之感，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：健脾益气养血，濡养清窍。方选益气聪明汤合补阳还五汤加减，基本药物组成：黄芪、甘草、党参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、赤芍、川芎，当归、地龙、桃仁、红花。方中黄芪、党参，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通；当归，长于活血，兼能养血，因而有化瘀而不伤血之妙；赤芍、川芎、桃仁、红花，活血祛瘀；地龙，通经活络；升麻，提升阳气、改善脑供血；葛根，解肌扩血管；蔓荆子，清利头目；白芍养阴柔肝；黄柏，清利湿热；甘草，调和诸药。

3 验案举隅

病案1：李某，女，51岁，2015年12月9日来诊。患者平素性情急躁，间断发作性眩晕2年，自服养血清脑丸，休息后缓解。5 d前再次出现发作性眩晕，伴有视物模糊，口服药物休息后未缓解，就诊于门诊。症见：发作性眩晕，视物模糊，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，偶有颈项部麻木不适，口干，口苦，纳差，多梦易醒，舌红，苔薄黄，脉弦数。头颅MRI未见明显异常。TCD检查示：大脑各受检动脉及颈内动脉颅外段起始处血流速度均减慢，血管阻力均增高。西医诊断：椎基底动脉供血不足；中医诊断：眩晕，血虚阳亢证。治法：养血平肝潜阳，开窍定眩。方药：当归15 g，丹参30 g，白芍15 g，天麻 12 g，钩藤 20 g，郁金 15 g，川芎 20 g，羌活 9 g，葛根30 g，龙胆草 6 g，菊花12 g，炒酸枣仁 30 g，夜交藤 15 g，合欢皮20 g，远志 12 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服。12月16日复诊，患者发作性眩晕次数减少，症状亦明显减轻，无口干、口苦，仍感视物模糊，纳可，睡眠较前好转，舌红，苔薄黄，脉弦。上方去龙胆草，加枸杞子30 g，继服10剂。2016年2月12日电话随访，患者表示眩晕未再发作。

按：该例患者年龄51岁，任脉虚，天癸竭，太冲脉衰少，肝血亏虚，加之患者平素性情急躁，肝阳偏亢，阳胜化风，上攻头窍，清窍失和，则见头晕、目眩、视物模糊。以肝为中心论治本病，调和肝气及肝血。调肝理血汤，全方共奏养血柔肝熄风，祛瘀通络之效。方证相符，疗效显著。现代研究证实，天麻素具有保护神经、镇惊作用；钩藤具有抗栓、降脂作用；丹参酮，为心血管病常用药，可有效改善脑部供血；葛根素具有扩张脑血管作用；川芎嗪可有效改善机体微循环，改善脑缺血效果显著；郁金水煎剂中醇提取物能降低血浆纤维蛋白含量，降低血黏度。

病案2：患者赵某，男，68岁，2016年3月11日初诊。患者平素喜酒食肥甘厚味，退休后懈怠安卧，运动减少出现头重昏蒙，于1 w前出现发作性头晕目眩加重，伴有恶心、呕吐，视物旋转，动感明显，胸脘满闷，口苦，心烦，无耳鸣，纳差，睡眠差，舌体胖大，边缘齿痕明显，苔黄腻水滑，脉弦滑。血压130/80 mmHg，心率78次/min。急查头颅MRI未见异常。TCD检查示：大脑各受检动脉及颈内动脉颅外段起始处血流速度均减慢，血管阻力均增高。实验室化验示：TC、TG、LDL-C均高于正常值，全血黏度高于正常，余未见异常。西医诊断：椎基底动脉供血不足，高脂血症；中医诊断：眩晕，痰饮中阻证。治法：渗利痰饮，健脾益气，开窍定眩。方药：泽泻 24 g，白术 12 g，清半夏 12 g，橘红 10 g，茯苓 15 g，党参 15 g，枳实 12 g，黄芩 10 g，竹茹12 g，天麻 12 g，钩藤 10 g，石决明 15 g，葛根 30 g，丹参15 g，石菖蒲 10 g，甘草 6 g。7剂，日1剂，水煎服。3月18日复诊，患者眩晕、头蒙明显减轻，头清目亮，无恶心呕吐，胸闷较前减轻，无口苦，纳差，眠可，舌淡胖大，苔白，脉滑。治疗宜益气健脾，祛湿化痰。方药：党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，木香 9 g，砂仁6 g，泽泻 24 g，石菖蒲10 g，清半夏12 g，橘红 10 g，丹参 15 g，甘草 6 g。10 剂，日 1剂，水煎服，并对患者进行脑血管病健康宣教。3个月后门诊复查血脂，未见异常，患者表示积极采取预防措施，眩晕未再次发作。

按：患者平素喜酒食肥甘厚味，懈怠安卧，形体肥胖，损伤脾胃，脾虚痰饮内生，痰饮中阻，蒙蔽清窍，清阳不能上达，气血运行失常而致头重昏蒙，头晕目眩，痰饮郁而化热，兼可见热象。《金匮要略》言：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”［2］泽泻能使清气上升，除头目诸疾。泽泻定眩汤源于《金匮要略》名方泽泻汤，方中泽泻利水消饮，导浊阴下行，白术健脾利水，培土以断饮邪之源，二者合用，使浊阴下行不再上冒，新饮绝源而升降复常［2］。现代药理和临床研究表明，泽泻汤通过调节胆固醇及脂类代谢的基因而降脂，改善椎基底动脉供血。方中取泽泻24 g，白术12 g，源于刘渡舟老先生治疗头晕冒眩医案，渗利饮邪，兼崇脾气，使患者身体变爽，如释重负，头清目亮［3］。方中清半夏、橘红、竹茹清热化痰；茯苓为祛痰湿要药兼可健脾；党参健脾益气；枳实宽胸理气；黄芩清上焦热；天麻、钩藤、石决明平熄内风；葛根扩血管，丹参活血化瘀，二者合用改善椎基底动脉供血；石菖蒲芳香走窜，可化湿豁痰、开窍醒神；甘草调和诸药。全方合用，渗利痰饮，调和气血，浊阴下降，清阳上达，开窍定眩，疗效满意。患者二诊以脾虚为主，给予泽泻汤合香砂六君子汤加减，健脾益气，化痰祛湿以巩固疗效。药物治疗同时对患者进行脑血管病宣教尤为重要，降低了复发率，提高患者生活质量。

病案3：患者，女，70岁，2016年3月24日来诊。患者于1年前无明显诱因出现发作性眩晕，感觉周身环境旋转，伴有疲乏无力，就诊于当地医院，诊断为椎基底动脉供血不足，给予盐酸倍他司汀口服液。1年内间断性发作，未规律治疗。1 w前患者头晕加重，发作次数频繁，伴有颈部麻木，耳鸣，纳食减少，无恶心呕吐，神疲乏力，倦怠懒言，劳累后明显，偶有心悸，自发病以来睡眠差，面色白，舌淡苔白，脉弱。TCD检查示：大脑各受检动脉及颈内动脉颅外段起始处血流速度均减慢，血管阻力均增高。西医诊断：椎基底动脉供血不足；中医诊断：眩晕，气血亏虚证。治法：健脾益气养血，濡养清窍。方药：益气聪明汤合补阳还五汤加减。黄芪 30 g，甘草 5 g，党参 12 g，升麻 6 g，葛根30 g，蔓荆子 6 g，白芍 10 g，黄柏 6 g，赤芍 10 g，川芎 20 g，当归 15 g，地龙 9 g，桃仁 9 g，红花 9 g，白术12 g，茯苓15 g。7剂，日1剂，水煎服。嘱患者密切观察病情变化，不适随诊。3月31日，患者二诊，症见精神较前好转，发作性头晕较前减轻，仍感疲劳乏力，活动后加重，纳食一般、睡眠差，无恶心呕吐，无颈项部麻木及心悸，舌淡苔白，脉弱。前方疗效颇佳，效不更方，前方去茯苓，加茯神15 g，炒枣仁30 g，夜交藤15 g，14剂。门诊复诊，患者表示眩晕未再发作，精神状态良好。

按：益气聪明汤源于《医方解集》［4］，清·汪昂指出：“十二经清阳之气，皆上于头面而走空窍，因饮食劳役，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍矣。参、芪甘温以补脾胃；甘草甘缓以和脾胃；干葛、升麻、蔓荆轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气，上行头目。中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣；白芍敛阴和血，黄柏补肾生水。盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾也。”补阳还五汤作为临床治疗缺血性脑血管病的有效方，为清·王清任所创，记载于《医林改错》［5］，全方有补气活血通络之效。现代药理研究显示，补阳还五汤能增加血小板内环磷酸腺苷含量，抑制血小板聚集和释放，降低血液黏度，增加脑血流，促进纤溶系统活性和溶解血栓作用，改善微循环，同时清除人氧自由基，提高大脑对缺血缺氧的耐受力，减少因缺血、缺氧对细胞造成的损害。患者年事已高，气血亏虚，给予益气聪明汤合补阳还五汤加减，健脾益气养血，活血通脉，濡养清窍。李东垣曰：“医不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明理也。”名方合用，从脾论治VBI，疗效显著。

肝脾在VBI发生、发展过程中起到举足轻重的作用，临床治疗以肝脾为中心，调畅气机，调和气血，开窍定眩。分型辨证论治，名方及验方灵活运用，疗效显著。