浅谈桂枝芍药知母汤在治疗痹证中的临床应用

王消波，马晶鑫

（山西中医药大学，山西太原030024）

痹证往往风寒湿三气互相兼杂，临床用药颇难恰到好处，笔者通过学习经典，并跟从山西中医药大学附属医院经方研究室主任高建忠老师临证抄方学习，发现经方桂枝芍药知母汤对治疗风寒湿痹有很好的临床疗效，现论述如下。

1 痹证的病因病机

早在黄帝内经时期就对痹证有了较为精细的论述：痹证是风寒湿三气杂至合而为痹也［1］。华佗《中藏经》“骨痹，乃嗜欲不节，伤于肾也”。巢元方《诸病源候论》指出“人腠理虚者由于气虚……则受风湿，而成此病，及肾居下焦，主腰脚，其气荣润骨髓，今肾虚受风寒，故令膝冷也。”唐代孙思邀在《千金方》中，指出骨痹严重发展可成为“骨极”，其在《备急千金药方·诸风》记载的独活寄生汤，目前仍被临床常用。金元时期，罗天益在《卫生宝鉴》［2］中说“肾气虚弱，冷卧湿地……风邪流入脚膝，为偏枯冷痹”。明代《张氏医通》“膝者筋之腑，……膝痛无有不因肝”。清朝《类证治裁》“鹤膝风，多由足三阴经亏损，风邪乘之使然。治在活血荣筋，兼理风湿”。综上历代各家学说，痹证的病因病机，一般认为本病以正虚为本，邪实为标。脏腑亏虚尤其是肝肾亏虚、气血虚弱为本，邪实以风寒湿阻、痰瘀留滞为标。辨证分型多以肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿痹三种证型为主。

2 桂枝芍药知母汤的理论源流

桂枝芍药知母汤始载《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》［3］：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”该条文论述了桂枝芍药知母汤证的主症。病人平素阳气不足，导致风寒湿侵袭筋脉关节，致使营卫气血流行不畅，则四肢关节疼痛。羸瘦，是身体消瘦，由于机体正气不足所致。脚肿如脱，即说足肿之甚，缘于局部的寒湿化热引起。组方：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子（炮）二两。方解：桂枝汤只是去了大枣。麻黄汤中去了杏仁。小青龙汤去了止咳的细辛、半夏、五味子，并把干姜换成了生姜。《本经》中干姜：主胸满、咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。由《内经》可知痹痛者为有寒，风与寒往往兼见，由仲圣《伤寒论》风寒犯表常以麻黄桂枝逐风寒调营卫而内和胃气。条文中有温温欲吐，故用生姜、白术和胃止吐。且术在本草经中有去风寒湿痹的作用。因患者脚肿如脱故加知母除肢体浮肿。阴盛则寒故用附子、防风随证治之。可见仲圣用药丝丝入扣。

3 典型病例

黄某，女，56岁。2017年3月1日初诊：近半年周身关节及肌肉游走性疼痛，近端指关节晨僵、疼痛。纳可，眠可，大便偏干。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉缓。类风湿因子182，血沉34.0 mm/h。中医诊断：痹证（风寒湿痹，痛痹）。治则：温经散寒，祛风除湿，化痰通络。处方以桂枝芍药知母汤化裁：处方1：桂枝、淡附片各12 g，生薏苡仁、赤芍各24 g，牡丹皮18 g，炒鸡内金、焦山楂各15g。处方2：羌活、防风、独活各9 g，生薏苡仁30 g，泽泻、忍冬藤、桑枝、炒鸡内金、水红花子各15 g，生甘草3 g。上两方各7剂，嘱饭后交替服用，日1剂，水冲服（使用现临床常用的中药配方颗粒）。

3月22日二诊：服上方后周身关节及肌肉游走性疼痛减轻，仍近端指关节晨僵、疼痛。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。予处方1：桂枝9 g，赤芍18 g，附片、茯苓、生薏苡仁、炒鸡内金各15 g。处方2：桂枝、生姜、淡附片各 9 g，赤芍 18 g，知母 12 g，防风、生麻黄各6 g，生白术、生薏苡仁、忍冬藤各15 g，炙甘草3 g。服法同一诊。

4月18日三诊：近端指、腕、膝关节游走痛较之前减轻，舌淡暗苔白脉细缓。予处方1：上次处方2方去知母加桑枝15 g。处方2：桂枝12 g，赤芍18 g，淡附片、生苍术、生薏仁、忍冬藤各15 g。服法同上诊。

按：患者近半年周身关节及肌肉游走性疼痛，近端指关节晨僵、疼痛。现代医学诊为类风湿关节炎。病因风寒湿三气杂感，且风邪尤重，治则温经散寒，祛风除湿，化痰通络。所谓治病有先后，有轻重缓急。故高师首诊以桂枝加附子汤和四味羌活汤化裁以祛风除湿。首诊见功后继续以桂枝附子汤加减祛风湿，将四味羌活汤换为桂枝芍药知母汤加减，是因为患者游走性疼痛减轻，以局部近端指关节晨僵、疼痛故予桂芍知母汤。三诊患者反馈前两诊有效，故主方不变，三诊在二诊基础上继续予温经散寒，祛风除湿，化痰通络。

4 体 会

高师面对痹证临床不仅擅用桂枝芍药知母汤，并兼顾脾胃，因为脾胃为水谷之海乃后天之本，荣卫俱出于胃，五脏皆禀气于胃也；而且活用桂芍知母汤。高师常将桂芍知母汤作为治疗痹证的主方，用药清淡灵通，不恃用风药耗荣液，不懅用温补实隧络［4］，并根据患者病情，临证联合主治祛风寒湿的四味羌活汤或者桂枝附子汤以增强临床疗效，使患者能够早日缓解病痛。当然临床痹证很顽固，需要我们进一步钻研各家医理，精益求精，力求能为临床做一点贡献。