小柴胡汤与黄芩汤治疗妇人病之探究

2018-03-18王逸华何丽清

山西中医药大学学报 2018年1期

王尧，王逸华，何丽清

（山西中医药大学，山西太原030024）

成书于东汉的《伤寒杂病论》，所载之方被尊为“经方”。《辅行诀脏腑用药法要》［1］（以下简称《辅行诀》）出土以后，有学者［2］认为其所载之方乃东汉前的古佚经方，仲景之方也是源于此书。例如《辅行诀》载有大、小阴旦汤，小阴旦汤即仲景黄芩汤加生姜，大阴旦汤即小柴胡汤。陶弘景言“阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主”［3］，可以猜想，小柴胡汤和黄芩汤可能存在某种联系。笔者窃以为“扶阴”为联系二者的关键。所以，以扶阴为切入点，探究小柴胡汤和黄芩汤的异同，在此基础上对二者在妇人病当中的应用进行探究，对于理清两方为什么能够治疗妇人病，如何治疗妇人病，以及两方之间的区别很有必要。

1 小柴胡汤与黄芩汤均为扶阴之方

从其渊源来看，“阳旦者，升阳之方”，“阴旦者，扶阴之方”，可以看出阴旦汤和阳旦汤相互对应，应该都是调和阴阳之方，只不过阳旦汤通过升阳来调和阴阳，而阳旦汤通过扶阴来调和阴阳。所以扶阴之方亦是针对阴阳失调而设，这在小柴胡汤与黄芩汤的文献中均有体现。如《金匮要略》［4］中提到“产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。又柯韵伯（柯琴）［5］言：“太阳少阳合病，是热邪陷入少阳之里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利，此阳盛阴虚。”不难发现，扶阴之方针对的是阳盛阴虚的情况，即阳热盛或阴血伤，临床应用可以概括为三大类：第一，有阳盛阴虚表现的疾病。如内、外、妇、儿的很多炎症性疾病等；第二，由阳盛阴虚所导致的症状。这类症状多以自我感觉为主，如自觉口苦、咽干、目眩、舌麻，或肝区或乳房胀疼，乃阳盛扰乱神经的感知功能或阴虚神经失养，出现感知异常所致；第三，可能加重阳盛阴虚情况的疾病。如出血性疾病，还有汗、下、吐，或长时间、过度的精神刺激（大怒，长期忧郁、悲伤），以及其他有伤阴血因素存在的疾病［6-8］。这三大类疾病的表现临床上单独或兼杂出现，但通常都会有热象，究其原因，乃阳盛生热或阴虚生热。因脾胃为一身气血阴阳之本，临床又常伴脾胃功能失调的表现。

2 扶阴之法

2.1 小柴胡汤与黄芩汤代表两种不同的扶阴之法

虽小柴胡汤与黄芩汤同为扶阴之方，临床应用均可见阳盛阴虚的阴阳失调，但二者针对的阳热盛或阴血伤的程度各有侧重，所以代表的是两种不同扶阴之法。

2.1.1 小柴胡汤——扶阴于不足，更扶正气小柴胡汤偏于阴虚，阴虚有热，阴阳不调，已然累及人体正气。《伤寒论》［9］指出“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，表明小柴胡汤病机有正气不足，阴虚有热。这从《寿世保元》［10］将小柴胡汤用来治妇人虚劳的论述也可窥见一斑，“夫人之生，以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者……脾既虚渐至羸瘦，渐生潮热，脉来微数，此阴虚血热，阳往乘之，当养阴血。”这反向应用到临床上，即为小柴胡汤所治疗疾病多由人体正气素虚，即脾胃不足所致，且大都有阴血虚的表现，有损伤阴血的因素存在。基于此义，门纯德先生［11］、门九章教授［12］将小柴胡汤应用于各种发热（不明原因高热、结核变态性反应、定时低热、体虚感冒发热）；肺结核初期或结核体质、肺部陈旧性病灶、胸膜炎等虽没有确诊为肺结核，但表现为肺结核症状者（咳嗽、盗汗、心烦、潮热、消瘦、脉弦细或弦细数）。前文论述的各种炎症性疾病（急性淋巴腺炎、腮腺炎、颌下腺炎、扁桃体炎、甲状腺增生或结节、桥本甲状腺炎、腺体肿瘤等）、神经感知异常症状、过度的精神因素刺激者、出血性疾病等能够导致阴血虚或者有阴虚表现，且人体正气不足（脾胃受纳腐熟功能障碍）的疾病。

所以小柴胡汤一方面扶阴之不足，滋养阴血，阴血得充，则阴阳调和人不病；另一方面更加注重补益脾胃，以扶正气，调阴阳之本。

2.1.2 黄芩汤——扶阴以制阳黄芩汤则偏于阳盛有热，阳热四处奔突，导致全身热象［13］，极有伤阴之嫌，所以相对程度上来说有阴血虚。从六经及脏腑辨证角度看，“太阳少阳合病，下利”，说明热盛已然累及阳明胃肠，出现肠胃热盛的下利。《徐灵胎医学全书》［14］言“盖胃与大肠为出纳水谷之道，皆统于脾”，如邪热不去，耗损正气，恐病陷于里，极可能传入太阴脾，则恐阳盛伤太阴脾之津液，加之下利又伤脾阴，若太阴津液被伤，势必会影响三阴，疾病加重。故而黄芩汤防患于未然，扶阴制阳以退热，不使阳热伤阴，从而达到调和阴阳的效果；同时防患于未然，截断传入道路，恐波及太阴。

临床应用中，黄芩汤可治疗前文论述的炎症性疾病（溃疡性结肠炎、急慢性结肠炎、急慢性胃炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、胆囊炎、大叶性肺炎、过敏性鼻炎、子宫附件炎）、神经感知异常症状、过度的精神因素刺激者、出血性疾病等阳热亢盛，或有伤阴血倾向的疾病。

2.2 扶阴退热，旨在阴阳调和

虽小柴胡汤与黄芩汤扶阴之法不同，但不论阴虚有热，扶阴之不足，还是阳盛有热，扶阴制阳，都是扶阴退热，从而达到阴阳调和的状态。

3 扶阴思想在治疗妇人病中的体现及应用

3.1 扶阴思想与妇人发病

最能体现扶阴思想的莫过于小柴胡汤与黄芩汤在治疗妇人病当中的应用了。不论阳盛还是阴虚，都与妇人病发病有紧密联系，妇人以血为用，生理特点决定其平素多思虑、多愤怒、多忧愁，本就易暗耗阴血，加之阳盛有热恐伤阴血，阴虚则不足荣养妇人。更何况经期、孕期、产时、产后、哺乳期，导致阴血虚的因素更加明显，从而产生阳盛阴虚的阴阳失调，引发一系列妇人病。

3.2 小柴胡汤与黄芩汤治疗妇人病

3.2.1 共同之处除了前文所述疾病，小柴胡汤与黄芩汤也均可治疗妇人经、带、胎、产、乳、孕等疾病及妇人杂病，这些疾病临床大多有热象，可兼见有神经症口苦、咽干、目眩及肝区、两胁胀痛等症状，有时可见妇人精神、情绪状态的异常，还可见妇人脾胃功能障碍等表现。

3.2.2 鉴别应用虽然，小柴胡汤与黄芩汤均可治疗某种妇人病，但临床选择应用还是有明显区别的。比如二者治疗的妇人病，一般都有热象，当妇人发热表现为寒热交作、或有发作规律可循的定时低热、或不明原因的突发高热时，选用小柴胡汤。这几种发热类型与黄芩汤的热势颇盛、上下攻冲是极为不同的，黄芩汤一般不见寒热交作、定时低热，所以阳热炽盛引起的妇人高热选黄芩汤。又如二者均有脾胃症状，但是小柴胡汤的脾胃功能更偏于不足，阴血虚导致的阴阳失调已然影响人体正气，脾胃之气已虚，症见妇人“默默不欲饮食”、“喜呕”，这也与黄芩汤阳热波及胃肠，导致胃肠热盛的烦渴、大便秘结或热泻、小便短赤很是不同。另外，小柴胡汤妇人出现神经感知异常，是阴血虚神经失养所致，而黄芩汤则是阳热扰乱神经感知功能所致。

前文扶阴之法的论述中已经阐明，小柴胡汤主阴血虚，黄芩汤主阳热盛，所以临床治疗妇人病，辨明阳盛阴虚后，结合热象、脾胃功能等症状后灵活选方。对古今文献记载小柴胡汤与黄芩汤治疗妇人病的文献进行分析、归类，除了前文已经涉及到的疾病，两方在临床上尚可治疗的妇人病具体如下：

小柴胡汤临床可治疗的妇人病：①月经病。随月经周期性发作妇科诸证，如经行感冒、经行发热（热入血室）、经期头痛、经行情志异常、经行泄泻、经前紧张综合征，月经前后诸证，绝经前后诸证等，月经过少、经间期出血、月经不调、痛经、崩漏、闭经、不孕（多囊卵巢综合征、子宫腺肌病）。②妊娠病。妊娠恶阻、妊娠瘙痒、妊娠感冒［15-16］。③产后病。产后低热、产后寒热如狂、产后虚烦、产后虚劳日久、产后头痛、产后耳鸣、耳聋、产后恶露不绝、产后抑郁、产褥期精神障碍。④乳房病。乳癖、乳痈（乳腺炎）、乳岩、乳疬、大怒致乳卸症。⑤带下病。如慢性盆腔炎。⑥妇人杂病。如前阴之疾：下疳疮、便毒、囊痈。如妇人腹痛。如妇人出血性疾病（吐血、呕血、便血）。妇人情志致病：妇人禀弱性躁，因暴怒致臁疮、尿血、身震颤、口妄言、身体各处窜痛肿痛（项下、耳内外、胁臂、腰、两腿、肢节、遍身做痛）兼胸膈痞闷，或气填胸满，或如梅核塞喉咽吐不出，或痰涎壅盛，上气喘急，或呕逆恶心，甚渴闷欲绝；因忧思致小便白浊；妇人血风疮，妇人外感，寒热往来，以发热为主，热多寒少或潮热；癥瘕；妇人项痈、颈肿及脓疥。对小柴胡汤所治疗的这些妇人病文献进行总结，发现这些妇人病虽兼见阳盛症状，但大多仍是由各种原因导致的阴血虚所引起，临床症见寒热往来、或潮热、或高热，盗汗、心烦、失眠，或口干、口苦，或情志异常，或食欲不佳等属阴血虚者。脉多弦细或弦细数，这也充分说明并验证了小柴胡汤“扶阴于不足”的扶阴思想以及在其指导下小柴胡汤在妇人病当中的的临床应用。

黄芩汤临床可治疗的妇人病：①月经病。月经过多、月经先期、月经不调、月经先期或经期延长或痛经［17］、闭经、崩漏［18］、经行发热等。常见经量多、色鲜红、质稠、伴血块，或经期腹痛。②妊娠病。妊娠恶阻、胎漏、胎动不安［19］因热者（先兆流产或习惯性流产）、妊娠泄泻、妊娠发黄、妊娠心痛、妊娠痘疹。③乳房病：乳痈、闭经-溢乳综合症。④带下病：妇人白带或带下多、色黄或秽臭。⑤妇人杂病：妇人腹痛（如子宫内膜炎、附件炎），或腹痛伴见出血（阴道出血，色鲜红）。对黄芩汤所治疗的这些妇人病文献进行总结，发现这些妇人病虽兼见阴虚症状，但大多仍是由妇人阳热盛实所致，一般热象盛实，有鲜明的热象，伴烦渴，口苦，胸胁、乳房胀痛，大便秘结或热泻，小便短赤等，脉多弦数，这也充分说明并验证了黄芩汤“扶阴以制阳”的扶阴思想以及在其指导下黄芩汤在妇人病当中的的临床应用。