食管癌术后吻合口瘘35例治疗体会

闵庭明,王启斌

(1.江苏省泰州市第三人民医院 胸外科,江苏 泰州,225321; 2.江苏省泰兴市人民医院 胸外科,江苏 泰兴,225400)

食管癌是中国常见恶性肿瘤，手术是治疗食管癌的方法之一。吻合口瘘是食管癌术后最常见、最严重的并发症，其发生率为0.8%～6.5%,病死率为11.0%～35.7%[1]。发生原因复杂，各种手术方法都不能保证不出现瘘。多数学者认为，食管癌吻合口瘘的发生与吻合技术，残端血供及吻合口张力，患者营养状况，术后感染等因素影响有关。随着现代治疗技术水平提高，早期发现、早期治疗吻合口瘘很重要。本研究分析本院2007年1月—2017年8月手术治疗1 186例食管癌患者中出现吻合口瘘35例患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月—2017年8月行食管癌切除术1 186例，术后并发吻合口瘘35例，其中男31例，女4例; 年龄最大74岁; 颈部瘘10例，胸内吻合口瘘25例; 治愈31例，死亡4例。吻合口瘘发生时间为术后5～8 d者33例,2例在出院后1个月左右。

1.2 临床诊断

诊断主要依据临床表现及相关检查。33例患者术后出现不同程度持续体温升高，胸闷气急，胸背部疼痛，心率增快，血象升高。颈部吻合口瘘表现为颈部切口红肿、皮下波动。拆开切口缝线有带气泡黏液样分泌物外溢。胸内吻合口瘘表现为胸腔引流管、纵隔引流管引流出混浊淡黄黏稠液体或引出进食的食物残渣。辅助检查胸片或胸部CT可见包裹性积液或液气胸。口服美兰发现引流管有兰色液体外流，或在X线下碘油造影发现造影剂溢出，可以发现瘘口位置和脓腔大小。2例后期瘘患者表现为液气胸及包裹性积液，胸腔引流发现食物残渣样物。

1.3 治疗方法及结果

10例颈部瘘患者术后发现颈部切口红肿，切口下方波动，给予切口拆开缝线，撑开引流，加强换药，保持切口局部清洁干燥，氧化锌软膏保护切口周围皮肤。使用抗生素控制和预防感染，胃肠减压和鼻空肠营养管或空肠造瘘管肠内营养支持治疗,10例治愈出院。25例胸部吻合口瘘者保持胸腔闭式引流及纵隔引流通畅，引流不畅的多次在B超或胸部CT指导下及时调整胸引管的位置。用甲硝唑和生理盐水胸腔冲洗，并保持出入量平衡，同时禁食，持续胃肠减压，早期静脉营养及肠内营养支持治疗，后期以空肠造瘘管或鼻肠管泵入肠内营养制剂，牛奶、骨头汤、鱼汤等。2例在内镜下放入食管代膜自扩支架，封堵瘘口，其中1例很快发生支架移位。治愈21例，死亡4例。

2 讨 论

吻合口瘘是胸内食管癌，贲门癌切除术后严重的并发症，也是术后患者死亡的主要原因[2]。吻合口瘘一旦发生造成胸腔严重感染，长期禁食、禁水，导致水电解质平衡紊乱及营养不良，增加瘘口愈合困难。

2.1 吻合口瘘发生的原因

吻合口瘘的发生与多种因素有关[3],手术操作是主要原因之一。① 颈部吻合口瘘发生率高于胸内吻合口瘘，食管近端游离距预切端过长，影响食管近端血运，胸腔胃上提到颈部张力过大，食管胃吻合时黏膜未能良好对合等。② 游离胃体时忽视对胃的保护，过度牵拉揉捏胃造成胃损伤，胃达胸顶吻合时长度不够，产生张力。③ 术前营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病等，组织愈合能力差，吻合口处组织水肿，影响吻合口愈合。④ 术后过早进食硬食撕破吻合口，吻合口周围感染等，造成晚期吻合口瘘。

2.2 吻合口瘘的早期诊断

吻合口瘘早期诊断是治疗成功的关键。① 对于术后2周内，尤其进食后发现体温升高、胸痛、胸闷气急、心率增快，血象升高者，要高度怀疑。② 颈部吻合发现颈部切口红肿、皮下波动感者。③ 胸内吻合发现胸腔引流或纵隔引流物出现引流液性状、颜色变化，甚至有气味改变。胸部X线片或胸部CT检查发现包裹性积液或液气胸[4]。④ 口服美兰从颈部切口或胸引管、纵隔引流管外渗。CT是诊断吻合口瘘方法之一，结合口服碘油造影，不仅有助于排查吻合口瘘，而且能确定瘘口位置，更有助于了解胸腔污染情况及引流管的位置[5]。

2.3 吻合口瘘的治疗措施

吻合口瘘的治疗分为保守治疗和手术治疗。手术治疗适用于全身情况较好，能耐受再次开胸手术的早期吻合口瘘的患者。近年来，倡导保守治疗成为处理胸腔内食管胃吻合口瘘的重要方法[6]。颈部吻合口瘘由于位置表浅，操作方便，胸腔症状表现较轻，只需要拆开切口缝线，敞开切口引流，早期多勤换药，保持创面清洁干燥,1周后确认颈部瘘与胸腔不相通，让患者少量饮水，观察外漏液体量以及起到冲洗的作用。后期可用高渗盐水沙球填塞换药，切口周围皮肤用氧化锌软膏涂擦保护。胸部吻合口瘘往往导致严重的胸内感染，全身情况重，在各项支持及对症治疗的基础上，强调胃管、胸腔引流管、纵隔引流管的充分引流。纵隔引流保持负压吸引，坚持冲洗，可以清除坏死组织，减少毒素吸收，控制胸腔内感染。记录好出入量，保持冲洗液量的平衡，间隔一段时间在胸部CT指导下，调整好引流管的位置，保持引流充分，减小脓腔形成。本组14例患者术中于纵隔食管床内放置纵隔引流的病例观察比较，认为纵隔引流在早期发现吻合口瘘，控制纵隔感染，比单纯胸腔引流临床管理要简单的多，且患者症状相对较轻。避免二次开胸引流，虽然纵隔引流不能降低吻合口瘘的发生，但在临床上瘘的发生和处理上有效[7]。未放置纵隔引流管的胸腔瘘患者，须在CT造影、B超引导下选择合适脓腔最低位置重新放置引流管引流，保持引流通畅，有的可能要放置双套管引流，利于冲洗引流。术后保持胃肠减压通畅，若出现吻合瘘，为减少消化液漏出量，适量使用生长抑素，降低胃肠液的分泌量，减少漏液。引流脓液及血液送细菌培养及药敏试验，指导合理选用抗生素，因长期使用抗生素，应避免二重感染发生。肿瘤患者血黏稠度高加之术后引流管多，病人床上床下活动困难，为避免血栓形成，常规行D-二聚体检查，适量使用低分子肝素钙预防。

2.4 吻合口瘘的预防

食管贲门癌患者由于长期进食困难，术前存

在不同程度的营养不良，甚至贫血、低蛋白血症，加至术后长时间禁食加剧患者的营养不良，诱发吻合口瘘的发生。术后早期空肠营养为患者提供营养保证，有利改善患者的营养状态，同时促进肠道血运及蠕动，维持肠道的免疫功能，减少或防止肠道细菌易位及肠源性感染，降低感染发生率，易于营养物质的消化吸收[8-9],术中常规留置经鼻空肠营养管，或预防性空肠造瘘，与术后第2天从上两管中泵入250 mL生理盐水后，观察无明显腹痛、腹胀，开始肠内营养使用。肠内营养经济方便减轻患者住院费用。术中为使胸腔胃有足够的长度，无张力，常规应用管状胃代食管，替代传统的全胃代食管手术，用直线切割缝合器切除小弯侧，保留大弯侧，将胃制成宽4～6 cm管状形[10],保证残胃血管弓完整性，小弯切缘浆肌层缝合加强包埋。由于管状胃体积小，放置纵隔内，对肺和循环的影响小，利于术后恢复[11-12]。在纵隔食管床内吻合口稍下方放置纵隔引流管。腹腔游离胃完成后，做预防性空肠造瘘，提供术后早期营养保证。术中麻醉应避免通气不足，发生低氧或缺氧，以及低血压的发生。术后预防肺不张，及时清除呼吸道分泌物、吸氧、改善肺通气，对预防食管癌术后吻合口瘘的发生也很重要。

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