胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症22例疗效观察

袁 凯,王 勇,童继春,吴奇勇,袁卫东,张 明,张 科,袁俊强,高兆佳

(南京医科大学附属常州第二人民医院 胸心外科,江苏 常州,213003)

原发性手汗症[1](PH)是一种表皮排汗障碍疾病，患者体表排汗量超过生理体温调节所需。多汗部位一般以手掌、足跖为多见，也可见于腋下及头面部。其中，手足多汗症状多于孩童时期即出现，腋下症状则常于青春期发生，至于头面部，则多于成人方始出现[2]。该症病因不明，与心理焦虑、长期处于高压力状态以及炎热的气候都有关系，多数研究[3]认为与交感神经功能亢进有关。此类患者的交感神经髓鞘常增厚，导致其神经传导性能增强，机体清醒状态下的生理刺激被过度放大，从而导致腺体功能异常增强，研究[4]表明，此类疾病具有较强的遗传性。

目前，手汗症的治疗方法多样，如可试用某些抗胆碱脂能药物[5]、配方制剂、离子电渗疗法[6]等，也可适用心理治疗[7]，但内镜下胸交感神经切除术(ETS)是其中最为有效的方法[8]。其具体方式较为多样，是针对神经链还是神经节，亦或是通过切断或钳夹或化学腐蚀，目前还没有统一的认识[9-11]。作者自2009年6月起开展ETS手术，总结22例手术资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男12例，女10例; 年龄14～79岁，平均(27.6±14.2)岁; 主要症状为手部易多汗，部分患者伴有腋部、足底多汗，常于心情紧张、焦虑时明显加重; 其中单纯手汗5例(22.7%),伴腋部及足部多汗16例(72.7%),另有1例以头面部出汗为主(4.5%)。围术期均进行了认真的机体状态评估。

1.2 方法

早期采用双腔气管插管全麻，后期采用单腔气管插管联用人工气胸方式，常规监测心率、血压及血氧饱和度。患者分别取两侧45度斜坡半坐仰卧位，第3或4肋间腋前线做1～2 cm切口为器械孔，嘱麻醉师减少潮气量，置入胸腔镜，遇到胸膜粘连则电灼分离，如显露不佳，可在下方加做一镜孔，如单腔管气管插管，则予二氧化碳胸腔内吹入，压力设置一般在8～12 cmH2O。术野显露后，判断肋间位置，找到胸T3～T4交感神经干，用电凝钩依次切断，同时沿肋骨表面向外侧延伸电灼约2 cm。观察患者术侧手掌，测量其掌心温度，待该手掌的皮温升高，皮肤干燥时即可退出电钩。在退出电钩后，创面严格止血，清点手术器械和纱布后，嘱麻醉师鼓肺排气后关闭切口。同法完成另一侧交感神经的处理。

1.3 监测指标及随访内容

通过分析该组患者术后掌温变化情况、切口大小、双侧平均手术时间、围术期出血情况、平均住院时间及相关并发症的数据，评价ETS术式的效果。

2 结 果

本组患者围术期生命体征均较平稳，手术均在胸腔镜下顺利完成，无中转手术病例。22例患者术中交感神经链切断后，观察其手掌由湿冷迅速变为温暖干燥，患侧掌心温度逐渐上升0.5～5.4 ℃,平均(2.1±1.1) ℃。手术切口为10～30 mm,平均(18.6±4.4) mm,手术时间35～110 min,平均(61.1±18.1) min。22例手术均无失血，术后未发生大出血情况。患者术后2～4 d出院，平均(3.0±0.7) d。患者住院时间4～16 d,平均(7.4±2.6) d,全组无手术死亡和切口感染，仅气胸和肺部轻度感染各1例，均经对症治疗好转。术后随访1～6月，出现代偿性多汗2例，分别位于胸部及腹部各1例，后均缓解。

3 讨 论

本科在2007年开始开展腔镜手术，较早开展了腔镜肺癌根治术及胸腹腔镜联合食管癌根治术等，在腔镜手术方面积累了较多的手术经验。作者在开展ETS手术时，认真阅读了相关的手术文献资料，结合自身的手术经验，早期在开展胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症时，由于技术条件的限制及手术经验缺乏，常行双腔气管插管单肺通气，取侧卧位两侧分别进行手术。后期随着手术经验的累积，采取了单腔气管插管联合人工气胸的方式来进行手术显露，患者取半卧位头高脚低的体位，通过重力肺尖下垂结合人工气胸方式达到了满意的术野显露。同时由于较早开展了腔镜手术，具有一定的手术经验，故开展伊始即采用了单孔术式。本组患者部分由于解剖上的原因如右位主动脉弓加做切口外，多数在单孔操作下顺利完成手术，创伤较轻，取得了满意的效果。

开展胸交感神经链切断术治疗手汗症有一难题，即到底要切除哪些节段才能达到满意的手术效果。原发性手汗症主要与胸交感神经功能异常亢进相关，人体排汗的中枢位于下丘脑，通过脑干和脊束传导，再发出交感节后神经纤维调控人体出汗。其中支配手部汗腺的胸交感神经中枢位于第2～6脊髓节段，通过释放乙酰胆碱以控制汗腺排泌[12]。所有通向头颈部和上肢的交感神经纤维均需经过T2神经节，另有少量通过T3神经节，而通过T4及T5神经节的则多是支配腋部的神经纤维。所以切除T2神经节理论上可以达到完全或大部抑制手汗分泌的效果，故早期的手术多采取以T2为主要部位的切除方式，有单T2，也有T2～T3、T2～T4、T2～T5的[13-16]。然而，随着大量的临床病例累积，发现虽然以T2为主体的切除方式能取得满意的效果，然而术后代偿性多汗的发生率较高，多位于患者的胸部、背部、大腿，发生率在30%～100%,严重者患者常难以接受，也影响了腔镜手术的广泛开展[17]。研究者发现缩小交感神经链切除的范围，降低切除神经节的高度，有助于减少及减轻代偿性多汗的程度[18]。舍弃T2,采取单T3和T4或联合T3+T4的切除方式逐渐开展[19-22]。本科目前的经验是单手汗症T3～T4切除，如合并腋汗及足汗，则加作T5,术中可通过即时掌温的变化了解效果。另外，交感神经链的手术方式，本科采用了神经链切断，同时沿切断平面向外侧沿肋骨走向方向再予电灼表面2～3 cm,以消除可能的旁路纤维。手术效果可，术后患者的代偿性多汗发生例数不多。

目前胸腔镜下胸交感神经链切断术取代了药物治疗，微创的手术方式、较佳的效果以及快速康复性，已经成为手汗症治疗的首选方法。腔镜手术术后一般并无严重的并发症，能有效的改善患者的生活状态。但注意手汗症并不涉及严重的器官功能障碍，严重者仅影响个人工作和生活，故此类手术需注意术前认真细致的评估。

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