置管患者应用PICC管简易洗澡保护套效果

任晓敏, 陈 蓉, 徐英华

(南京医科大学附属无锡市人民医院, 1. 静脉输液护理门诊; 2. 大内科; 3. 肿瘤科, 江苏 无锡, 214023)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是临床普遍使用的中长期输液导管[1], 但局部受潮会引起贴膜松脱，继发导管脱出、湿疹、穿刺点感染等并发症[2-3]。如何提高患者良好的自我管理能力是延续护理的核心内容[4-5], 传统防水方法是保鲜膜缠绕包扎法[6], 缺点是每次洗澡前必须临时包裹，步骤繁琐，需家属协助，包裹处感觉皮肤紧绷，屈肘活动受限，包裹松散又会导致贴膜进水，导致患者畏惧洗澡。本研究设计一种PICC管简易洗澡保护套，取材方便，制作简单，成本低，可反复利用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年2月—2017年2月选取本院行PICC置管患者300例，年龄(54.47±10.23)岁，根据患者置管先后顺序编号，按随机数字表分为观察组和对照组各150例。纳入标准: 无精神疾病史，意识清楚，年龄18～80岁，在超声引导下行改良塞丁格技术经上臂置入三向瓣膜PICC, 预期使用导管4个月以上，有淋浴能力，经患者和家属知情同意。排除标准: 卧床不起、存在其他伤口、病情不允许淋浴情况。观察组男80例，女70例; 年龄25～76岁，平均(54.86±8.76)岁; 置管途径: 右上肢贵要静脉92例、肱静脉12例，左上肢贵要静脉38例、肱静脉8例。对照组男86例，女64例; 年龄19～77岁，平均(53.86±9.37)岁; 置管途径: 右上肢贵要静脉88例、肱静脉13例，左上肢贵要静脉40例、肱静脉9例。2组患者性别、年龄、置管途径一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组: 淋浴前先将置管侧肢体套1个大于贴膜边缘至少3 cm的自制棉袖套以防水汽，再套上两端分别超过棉袖套5 cm的自制PICC管简易洗澡保护套，淋浴完毕将保护套冲洗后阴干备用。简易防水保护套制作方法: 将规格为45 cm×30 cm的家用保鲜袋封闭的一端剪开，制成长度大于40 cm两端相通的筒状袋，分别把两开口向外反折3～5 cm形成凹陷，凹陷处根据上臂臂围(肘横纹上10 cm围绕1圈长度)和前臂臂围(肘横纹下10 cm围绕1圈长度)分别放入宽松适宜的粗1.4 mm牛皮筋，臂围在23 cm以内选用内径2.5 cm小圈型号, 23～30 cm的选用内径3.8 cm的中圈型号, 30 cm以上的选用内径5 cm的大圈型号; 还可根据增减牛皮筋的根数来微调松紧度。再用透明胶带逐一粘贴封闭反折处，最后将全长大于30 cm的塑料套内外翻转，内面为胶带面。

1.2.2 对照组: 淋浴前在家属协助下将PICC管贴膜外覆盖至少超过边缘3 cm的2～3层卷筒纸，外层缠绕3～5层保鲜膜，面积覆盖超过两端纸巾5 cm, 保鲜膜上下两端用牛皮筋固定，洗澡完毕弃去保鲜膜和卷筒纸。

1.3 评价指标

1.3.1 贴膜潮湿、松动: 特指洗澡时置管处防水保护不善原因，患者洗完澡完毕撤掉外层保护层后，触摸贴膜外有潮湿现象; 护士为其维护时发现贴膜有卷边松动现象。

1.3.2 PICC并发症发生率: 特指洗澡置管处防水保护不善原因，排除其他因素导致贴膜潮湿引起的系列并发症。① 湿疹: 局部皮肤长时间处于潮湿浸渍环境产生红疹、水泡，瘙痒难忍、严重时伴有渗液等症状[7]。② 穿刺点感染: 穿刺点红肿、疼痛、硬结，或有脓性分泌物等[8]。③ 导管脱出: 综合陈萍[9]和梅思娟[10]报道总结判断标准为导管外露部分较前增加小于5 cm, 并且X全胸片显示导管仍在上腔静脉内为轻度脱出; 导管外露部分较前增加5～10 cm, X全胸片显示导管头端在锁骨下静脉内为中度脱出; 导管外露部分较前增加>10 cm, X全胸片显示导管头端在外周静脉内或导管完全脱出为重度脱出。

1.3.3 患者舒适度和满意度: 疗程结束PICC拔管前由患者填写调查表，按Liker 5级评分制评分。满意度评分: 非常不满意为1分, 比较不满意为2分, 不确定为3分, 比较满意为4分, 非常满意为5分。舒适度评分: 非常不舒适为1分, 比较不舒适为2分, 不确定为3分, 比较舒适为4分, 非常舒适为5分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量料采用样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 贴膜潮湿与松动

对照组发生贴膜潮湿18例(12.0%)、贴膜松动15例(10.0%), 观察组出现贴膜潮湿5例(3.33%)、贴膜松动3例(2.0%), 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 PICC导管并发症

对照组发生PICC导管局部湿疹9例(6.0%), 穿刺点感染8例(5.3%), 导管轻、中、重度脱出各为11例(7.3%)、6例(4.0%)、1例(0.7%)。观察组发生PICC导管局部湿疹发生2例(1.3%)、穿刺点感染1例(0.6%), 导管轻度脱出3例(2.0%), 没有发生中重度脱出。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)

2.3 舒适度和满意度

观察组舒适度得分(3.68±0.47)分高于对照组(2.47±0.81)分，满意度(3.72±0.46)分高于对照组(2.26±0.86)分, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

PICC简易洗澡保护套能更好地避免淋浴时贴膜潮湿和松动，有效减少PICC导管轻度脱出、滑脱、局部湿疹和穿刺点感染并发症。上腔静脉总长一般为7 cm[11], PICC导管尖端理想位置应位于上腔静脉下1/3段，靠近右心房入口处[12]。PICC脱出的标准不仅取决于体外导管的长度，更重要的是以导管尖端在血管内的位置来决定。6例导管中度脱出者，摄片导管脱出移位于锁骨下静脉，因此导管无法继续输注刺激性化疗药而意外拔管，其中4例先后发生湿疹、穿刺点感染、最后致导管脱出; 2例同时合并以上并发症。因为以上6例为多种并发症同时或先后发生，所以并发症总例数与总频次不一致现象。其余并发症均为单独发生，其中1例重度脱出者意外拔管，原因为患者因洗澡时独自在家，仅单手行保鲜膜包裹，结果因包扎不妥，导致洗澡时置管处进水较多，患者没有立即到院维护，而是待维护日门诊护理时，专科护士发现导管外露部分已较前增加12 cm而意外拔管; 导管轻度脱出者X摄片显示导管尖端在上腔静脉内属于正常位置，可以继续使用[13], 其余湿疹或穿刺点感染并发症经过专科护士积极恰当处理后均好转或痊愈，直至输液疗程结束后拔管。分析其原因为，传统方法由于每次都要洗澡前都需临时制作，且患者无法单独完成，必须家属协助缠绕，如缠绕不好贴膜内会进水，因此患者会畏惧洗澡或者因怕麻烦干脆置管侧上肢裸露不包裹直接淋浴，不仅淋浴质量不高而且贴膜溅到水或有水汽产生，导致贴膜内潮湿，皮肤长期浸渍在湿性环境中，易发生湿疹、细菌滋生导致穿刺点感染的发生; 而贴膜潮湿后松脱易致导管脱出，加上湿疹发生后患者不自觉的抓痒更易发生导管脱出; 观察组保护套由于洗澡时防水和防水汽性能好，操作简单可独立轻松单手完成，可操作性强，保护套透明清晰可见内部情况，如有意外破损潮湿可立即发现并更换备用保护套，因此贴膜潮湿松脱现象以及PICC相关并发症均少于对照组，所有并发症均单独发生，且经专科护士积极处理后均好转或痊愈，无人意外拔管。

文献[14]报道，简易防水保护套虽防水性能好，但实际操作取材和制作不便，符合不同臂围的各种宽度和上宽下窄的梭形塑料套生活中难以找寻，难以家庭自制而不易推广。另外市面销售的硅胶防水保护套虽然使用方便，但价格高达上百元，如果经指甲等锐器戳破、穿戴时蛮力牵拉都会导致损坏，影响了其性价比; 加上硅胶透明度不如保鲜袋高，不能清晰观察内部情况。观察组方法优点为取材方便，所有材料均来自于家庭生活必须品，市面上很容易购买，制作过程极其简单高效1个保护套制作全过程只需5 min。保护套两端根据上臂围和前臂臂围选择合适内径的牛皮筋制作适合不同体型的患者，加上防水性能好，无水汽; 有足够肢体活动空间，屈肘自如，无皮肤紧绷感，并发症发生率低均大大提高了舒适度; 其材质透明便于观察内部情况; 实现了制作快捷简单、使用简便，患者轻松独立单手完成，价格更低廉，成本不到1元, 1次制作反复利用，可1次做多个保护套以备用，真正体现了以患者为中心的人性关怀，受到患者和家属的欢迎。综上所述，观察组患者使用舒适度和满意度高。

反之对照组患者保鲜膜缠绕法单次成本虽不高，但因每次需临时制作，其总成本高，且每次制作比较繁琐还需家属协助、使用时皮肤紧绷关节活动受限，包裹技术不到位致使局部防水不利，并发症发生率高均导致患者使用舒适度低于观察组。为了改善并发症的各种不适，必须通过增加患者换药频率，如果出现意外拔管更使患者增加身心痛苦和遭受不必要的经济损失，满意度自然就低。

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