温通法在治疗痰湿蕴肺型小儿慢性咳嗽中的应用

贺红安，秦艳虹

（1.山西中医药大学研究生部，山西太原030024； 2.山西中医药大学，山西太原030024）

小儿慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程＞4 w，胸部X线未见明显异常的一类疾病［1］。李聚梅等［2］通过大量文献研究发现，本病主要分7个证型（痰湿内阻证、痰热壅肺证、风邪恋肺证、气阴两虚证、肺脾气虚证、食积内阻证、肝火犯肺证），其中以痰湿内阻证居多。导师秦艳虹教授通过诊治大量慢性咳嗽患儿，同样发现临床上本病患儿以痰湿蕴肺型居多。

临床分析发现，咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽是小儿慢性咳嗽的主要病因，其次为胃食管反流性疾病、气管异物、心理因素等，且慢性咳嗽的病因与患儿所处年龄阶段有一定相关性［3］。西医在治疗上不外乎对因治疗或对症治疗，给予抗生素、抗病毒、解痉镇咳等药物，不仅副作用大，且易反复，其效果并不尽如人意。导师秦艳虹教授在临床上多用温通法来治疗痰湿蕴肺型小儿慢性咳嗽，每获良效。现报道如下。

1 温通法治疗小儿慢性咳嗽的依据

温法理论始见于《黄帝内经》［4］。《素问·至真要大论》提出“寒者热之”，清·程钟龄《医学心悟·医门八法》首先提到温法，“温者，温其中也。脏受寒侵，必须温剂”。意指无论是外感寒邪导致的实寒证，还是素体阳虚所致的虚寒证，均当用温热的方法或方药来治疗，实寒以温散，虚寒以温补。

《说文解字》将“通”字解释为“通，达也”，即通调、通畅之意。气机升降出入理论源于《内经》，周学海在此基础上进一步提出升降出入辨证，认为“通”是机体脏腑功能正常运行及相互平衡的前提，无论外感六淫还是内伤七情，都是因病邪影响了人体气机的升降出入，导致脏腑经络气血运行不畅而发病的。通法的涵义有狭义和广义之分［5］。狭义通法，仅指通利小便、通导肠腑积滞。广义通法则是多种治疗方法的统称，包括宣上畅下、通调气机、消导积滞、活血化瘀等，主治各种“不通”之证，临床运用较为广泛，可以说通法贯穿于疾病诊治之始终。

《丹溪心法》云“哮喘专主于痰”，认为痰是导致哮喘发作的根本所在，后世医家在此基础上提出“治哮不治痰非其治也”。由此，导师秦艳虹教授依据临床治疗小儿慢性咳嗽的经验，进而衍生为“治咳不治痰非其治也”。认为小儿慢性咳嗽，痰不仅是其病理产物，也是致使咳嗽缠绵日久的病理因素。临床发现，大多慢性咳嗽患儿表现为痰湿较重。痰湿深伏肺络，常咳声重浊，痰多色白质稀。痰得温则化，湿得温则行，痰湿温化，气机通畅，则人体安和。并认为小儿应做到气通、血通、便通，“三通”平衡，机体各机能处于一个相对平衡的状态，小儿则不发病或少发病。

2 临床常用方药

导师秦艳虹教授在临床上多用自拟方——麻杏二三汤加减来治疗小儿慢性咳嗽辨证属痰湿蕴肺型者，并进一步提出了“温肺化痰，宣肺止咳”的治疗方法。麻杏二三汤是麻黄、杏仁、二陈汤、三子养亲汤的合方，基本药物组成有炙麻黄、杏仁、陈皮、姜半夏、紫苏子、炒莱菔子、炒芥子、桔梗、细辛、炙甘草。本方配伍特点有三：①在病机上迎合了肺主“宣发肃降”的生理功能；②在病理因素上体现了痰在慢性咳嗽中致病的关键；③在治疗上以温通为要。

方中诸药多辛温，体现“病痰饮者当以温药和之”之意。麻黄味辛性温，长于升散以宣通肺气；杏仁味苦性温，且色白，五色属肺，长于肃降而止咳。麻杏相配，一宣一降，通调气机，宣畅肺气。“三子”相伍，一则针对肺气上逆的病机而设，主降上逆之气；二则针对痰湿致病的病理因素，与细辛相合，温肺化饮。陈皮、姜半夏为二陈汤的主药，其性温，可温化痰湿，以截断生痰之源。桔梗一味运用最妙，一可宣肺以促排痰，二可顺气以恢复肺气宣降之常。统观全方，无不体现以“温通”之法来温化痰湿，恢复肺的生理功能之意。

“久病入络”［6］“久病必瘀”，导师治疗小儿慢性咳嗽常在辨证的基础上于上方酌加活血化瘀之品，如当归、赤芍等，使气行血畅，以利肺气宣降。导师还认为顽咳当选用虫类药物，如僵蚕、地龙、蝉蜕等，取其“灵动”之性，以祛风解痉。

3 临床验案

韩某某，男，3岁4个月。首诊日期2017年7月6日。主诉：患儿咳嗽2月余，加重1 d。现病史：患儿2月前因着凉后出现咳嗽、咳痰，每于贪凉饮冷后咳嗽、咳痰症状加重，稍伴喘息。鉴于患儿幼小，痰液尚咳不出，家长代诉，曾给予患儿口服“头孢及盐酸氨溴索口服溶液”后症状有所缓解。昨日因天气变化，上诉症状加重，伴流清涕，入睡后呼噜声重。刻下症：患儿咳声较重，喉间可闻及痰鸣音，神疲倦怠，纳差，二便可。查体：咽部轻度充血，扁桃体Ⅱ度肿大，咽峡部有滤泡，双肺呼吸音粗，心腹（-）。舌质淡，苔白厚，脉细略滑。西医诊断为咳嗽变异性哮喘；中医诊断为慢性咳嗽（痰湿蕴肺型）。治疗：麻杏二三汤加减，炙麻黄、炒芥子、射干各6 g，杏仁、姜半夏各8 g，陈皮、紫苏子、炒莱菔子、桔梗、紫菀、款冬花、炒牛蒡子、焦山楂、醋五味子各10 g，细辛3 g。5剂，水冲服，日一剂，早晚温服，若小儿喂药困难，可改为频服。另予小儿穴位贴敷，取双肺俞、心俞、膈俞，4 h/d，连续贴3 d。

2011年7月11 日复诊，药后患儿咳嗽减轻，喉间已听不到痰鸣音，精神尚可，纳食较前增多。咽淡红，舌质淡，苔薄白，脉细。前方去紫菀、款冬花、芥子、细辛、炒牛蒡子、射干，加白术、茯苓各10 g，继服5剂。继续予以穴位贴敷治疗。2017年7月18日电话随访，家长诉患儿已经基本不咳。

按语：上述案例患儿有明显着凉病史，小儿肌肤柔嫩，卫外功能不足，且肺脏尤娇，外邪侵袭最易犯肺，肺气失宣，气机上逆而作咳嗽。咳嗽日久则易损伤正气，无力祛邪外出，余邪伏于体内而恋肺，易成致病之伏风。伏风平时潜于体内，疏之不散，难以平息，每易在外风的作用下而引动，终致久咳不愈。小儿脾胃功能尚不健全，脾常不足，脾虚痰湿内生，上聚于肺，亦可致肺失宣降。加之患儿有抗生素使用史，抗生素性多偏寒凉，寒为阴邪，不仅容易损伤机体阳气，而且寒邪凝滞经脉，最易导致气机不通。导师认为，运用抗生素治疗后的患儿尤其需要用温通法治疗。

在治疗上，除用麻杏二三汤温肺化痰、宣肺止咳外，因患儿咳嗽较重，加炒牛蒡子、射干利咽化痰，加紫菀、款冬花止咳化痰。五味子醋制后性酸、甘、温，用于久咳有收敛肺气之功。同时，配合中医外治法可起到事半功倍的效果。

4 讨 论

小儿慢性咳嗽在中医可归属于“久咳”“久嗽”“顽咳”“内伤咳嗽”等范畴。病因病机多为伏风挟痰为患，气道不利；饮食不当损伤脾胃，脾运减退，水湿停聚，上犯于肺；肝失疏泄，肝郁化火耗伤肺阴，炼液为痰；久病入络，气滞血瘀，水液运行受阻，痰湿内生；先天不足、后天失养，肺脾气虚；久病耗伤肺阴，津液受损，气道失润。简言之，风、痰、食、瘀、虚诸邪上犯于肺，皆可致气机失调，使咳嗽反复，迁延难愈。其病机虽有实证、虚证及虚实夹杂证之分，但基本病机不外乎肺失宣降、肺气上逆，病理因素多为风、痰、瘀、食、虚。

本病总属本虚标实，正气不足、素体亏虚为本，风、痰、瘀等邪盛为实。温通法一方面可以温散、温化、温通风、痰、瘀等有形实邪，另一方面也可以温补肺气，恢复正气，使机体达到“阴平阳秘”的状态。