王健治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验

张喜燕，鲁树玲，王 健

（山西中医药大学，山西太原030024）

腹泻型肠易激综合征（IBS-D）是一种以腹泻、腹痛、腹部不适为主症，伴有大便性状异常、排便习惯改变的功能性肠病。西医对本病的发病机制尚不十分明确，多认为与内脏高敏感性、胃肠动力异常、遗传、免疫、神经-内分泌、脑-肠轴、精神心理等因素相关［1-2］。目前治疗多采用对症处理，包括止泻、止痛、调节肠道菌群、抗焦虑抑郁等，能缓解症状、改善胃肠功能。但因其发病机制十分复杂，西医治疗不良反应较大，停药后易复发，效果不够理想。

该病属于中医“泄泻”范畴［3］，中医认为本病的发生多与忧思恼怒、劳累过度、饮食不节、感受外邪、脾胃虚弱等导致的肝脾肠功能失调有关，病机以脾虚湿阻为主，治疗多用调肝健脾祛湿等方法。中医辨证论治从整体出发，采取多靶点的调节治疗，疗效确切，复发率低，相对于西医的对症治疗更具有优势。导师王健教授从事临床工作20余年，对本病的治疗经验丰富。笔者有幸随师学习，获益良多，现将其对本病的认识及临证心得介绍于下。

1 谨守病机，辨别脏腑

导师认为该病病因涉及感受外邪、情志失调、饮食不节、脾胃虚弱等方面，可导致脾虚不能运化、小肠受盛化物和泌别清浊功能失司、气机郁结不畅、升降失司而发病。病位主要在肠，病机关键在脾，也可涉及肝、胃、肾等脏腑。病理因素主要有湿邪、气滞、寒凝、食积、热郁，其中以湿邪最为主要，故本病属脾虚为本，湿盛为标之本虚标实证。脾胃虚弱，不能运化水谷精微，清浊不分，混杂而下，久泻则脾气更虚，脾虚不运，易生湿浊，终致泄泻反复发作，日久不愈。

2 首辨虚实，次辨寒热

导师辨治本病，首辨虚实。本病初起多为实证，日久脾气受损，易受邪气侵袭，出现虚实夹杂之候。其次辨别属于寒证抑或热证。此病常见寒热错杂的证候，感受寒邪郁久可以化热，热证过用寒凉，也可转为寒证。导师认为本病多虚实夹杂、寒热错杂、脏腑失和之候，临证需认真鉴别。

3 审证求因，辨证施治

感受外邪、饮食不节，伤及脾土或忧思恼怒、劳累过度等致肝木犯土，均使脾虚失健，肝脾不调，导致腹泻、腹痛发作。病后失治，先天不足或素体脾虚，均致脾胃纳运失职，水谷不化，清浊不分，导致本病的发生。临证时需根据患者的病史、临床表现等，审证求因，确定治则，辨证施治。

导师对于本病的具体治疗如下。实证：①肠腑湿热者，治宜清热化湿，常用葛根芩连汤合香连丸加减治疗。如腹痛较重，加金铃子散；腹胀较甚，加大腹皮、槟榔；纳差，加焦三仙、鸡内金；腹部畏寒，加炮姜。②寒湿内盛者，治宜温中散寒，常用平胃散合良附丸加减。若寒凝腹痛，常用高良姜、川椒，配合延胡索、川楝子；若属脾肾阳虚，酌加破故纸、益智仁、肉豆蔻等；寒热错杂者，常用附子、干姜配黄芩、黄连。虚证：①脾虚湿盛者，治宜健脾祛湿，常用升阳益胃汤加减。湿邪偏重，加生薏苡仁、杏仁、白豆蔻；大便稀溏且次数多者加炒扁豆、煨诃子；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤。②肝气乘脾，治宜抑肝扶脾，方选痛泻要方合四君子汤加减治疗。若胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气者，可用四逆散疏肝理气止痛；若兼神疲乏力者，加党参、茯苓、炒扁豆；久泻反复发作可加乌梅、石榴皮。寒热错杂予平调寒热，方用乌梅丸加减。热重者，干姜减量；寒甚者，减黄柏，加附子、桂枝；伴呕吐，加姜半夏、吴茱萸降逆止呕；泄泻日久加肉豆蔻、赤石脂。

4 病例举隅

案1：胡某，男，22岁。2017年2月9日初诊。主因间断大便不成形7年就诊。患者诉饮食凉后易腹泻，便前腹痛，无憋胀感，大便2～3次/d，黏滞、无脓血。咳嗽，鼻塞，纳眠可，精神佳。舌红苔白，脉沉。既往：鼻炎。便常规、腹部B超及肠镜均未见异常。证属脾虚湿阻，方用升阳益胃汤加减。处方：陈皮 10 g，炒白术12 g，炒白芍 12 g，防风10 g，茯苓 15 g，炒白扁豆 15 g，山药 15 g，生薏苡仁 30 g，砂仁 6 g，柴胡 10 g，木香 10 g，黄连 6 g，浙贝母 15 g，前胡 10 g，甘草 6 g，生姜 6 g，6 剂。2月16日二诊：症减，大便2～3次/d，成形，舌红苔微黄，脉沉。继用上方，去砂仁，加羌、独活各6 g，12剂后大便正常，诸症消失。

按：升阳益胃汤出自李东垣的《脾胃论·肺之脾胃虚论》，原文为“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消……面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。”本方发中有收、补中寓升，用于脾胃虚弱、阳气不伸、肺卫不固。现代研究表明该方具有镇静、降压、抗菌消炎、强心、护肝、兴奋垂体肾上腺系统、促进蛋白质合成、提高机体免疫力等作用［4］。本案患者脾胃虚弱，纳运失职，升降反作，清浊不分，故大便溏泻；便前腹痛，为土虚木乘，正如《医方考》云“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。泄泻日久，每伤及脾阳，致水湿不化，故食凉易泻、便次多、黏滞，苔白，脉沉；舌红为湿郁化热之象；脾为肺之母，脾虚湿阻，上聚于肺，肺失宣降，故咳嗽、鼻塞。因此，辨为脾虚湿阻证，治宜健脾除湿。方中以炒白术、山药、茯苓益气健脾渗湿；炒白扁豆、生薏苡仁增益其功；更用砂仁温中行气化湿；香连丸清热调气止泻；柴胡疏肝，白芍柔肝，且白芍配甘草，缓急止痛；防风升阳除湿；浙贝母、前胡清热化痰、降气止咳。二诊症减，大便成形，舌红苔微黄，化热明显，故去砂仁。李东垣善于运用防风、羌活、独活等祛风药升阳胜湿、理气行滞，即“诸风药，皆是风能胜湿也”，是东垣方中遣药组方之特色。因此，加羌、独活，使风散湿去，则泻自止，所谓下者举之是也。诸药合用，使脾运得健，清阳得升，湿邪得去，诸症自除。

案2：李某，男，28岁。2017年2月18日初诊。主因间断腹泻1年余来院门诊。患者诉饮食不慎（食辛辣生冷）则腹泻，2～3次/d，不成形、黏滞，无脓血，脐周痛即欲泻，泻后痛减，腹部喜暖，口干口苦，口中异味，畏风、易感冒，纳可，精神可，小便调。舌红苔黄，脉沉。既往：2016年4月5日山大一院便常规+潜血、腹部彩超未见明显异常。全消化道造影：慢性胃炎，肠功能性改变（通过快）；阑尾显影充盈欠佳，压痛，考虑慢性阑尾炎。Hp（-）。证属寒热错杂，肝脾失调。方用乌梅丸合痛泻要方加减。药用：乌梅 10 g，细辛3 g，桂枝 5 g，黄连 6 g，黄柏10 g，当归 12 g，太子参 15 g，川椒 10 g，防风10 g，炒白芍 12 g，炒白术 12 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，甘草6 g，6剂。2月25日二诊：大便不成形，2次/d，上腹不适，舌红苔白，脉沉。上方去川椒，加元胡15 g，浙贝母15 g，6剂。3月4日三诊：大便成形，1～2次/d，舌暗苔薄，脉沉。继用上方6剂，巩固疗效。

按：患者平素工作压力大，精神紧张，日久肝郁乘脾，湿浊内生，疏运失职，致肝脾不调，《医学求是》中提到“腹中之痛，称为肝气，木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下”。故表现为腹痛欲泻，泻后痛减。患者既有腹痛、腹泻、口干苦等症状，还有腹部喜暖、舌红苔黄等寒热错杂之象，乃因湿热下注肠道，小肠分清泌浊、大肠传导功能失司，出现肠腑湿热；脾喜燥而恶湿，脾主升清，脾胃素虚，且湿热下注，脾阳损伤更甚，故脾胃虚寒的表现突出。因此，在治疗上采用平调寒热，抑肝扶脾。方中以黄连、黄柏苦寒清热燥湿，细辛、桂枝、川椒辛热止痛，与黄连、黄柏相合，一苦一辛，一寒一热，既温脏祛寒、清其郁热，又防损伤脾阳；乌梅敛阴、涩肠止泻；且黄连、细辛、乌梅苦辛酸合用，加强止痛效果；小肠位于脐周，为多气少血之腑，故以当归、白芍养血和血，改善血运以增效；四君子汤、痛泻要方抑木扶土，祛湿止泻；芍药甘草汤缓急止痛。前后共服18剂，药后病愈。

5 小结

肠易激综合征发病率高，以腹泻型最多见，约占65%［5］。西医治疗效果欠佳，有较大的局限性和副作用，中医辨证论治更具有优势。导师先辨病后辨证，善于运用经方治疗本病，如案例中的升阳益胃汤、四君子汤、乌梅丸、痛泻要方等。升阳益胃汤原为李杲用于脾虚湿热兼见肺病的名方，病案1中针对患者脾胃虚弱，湿邪阻滞，根据“有是证用是方”的原则，用本方随证加减治疗，使湿去脾健泻止，突出了升阳益胃汤“风能胜湿、健脾燥湿”的特色。病案2中选用的乌梅丸原用于脏寒蛔厥证，因其既可益气养血，又能平调寒热，更加健脾祛湿的四君子汤、调肝理脾的痛泻要方，用于寒热虚实错杂的IBS-D，疗效满意，扩大了经方的使用范围。经方组方严谨、用药精当，配伍巧妙，治疗本病，功效显著。