膝痹的中医特色诊疗研究概况

程天虹，李俊莲

（山西中医药大学，山西太原030024）

近年来，随着人们生活水平提高，人口老龄化程度增高，人们生活方式、饮食结构以及大众审美观念的转变，膝痹的发病率呈逐年上升态势，现代医学称之为膝关节性骨关节炎（Kneeosteoarthritis，KOA）。流行病学调查结果显示，膝痹男性患病率为 41.6%，女性为 50.4%；60～69 岁老年人患病率占62.2%，70岁以上老年人达82%。日常生活中，我们经常看到老年人走路步态蹒跚，膝关节疼痛难忍，甚至出现“O”型腿、“X”型腿、“K”型腿，给老年人带来严重的生活不便，实际上这都是膝痹所导致的，是中老年人常见的一种慢性退行性病变［1］。

现代医学采用国际公认的美国风湿病学会2001年制定的膝骨关节炎诊断标准［2］，具体包括：发病年龄≥50岁；晨僵＜30 min；关节活动时有骨响声；有骨压痛；膝关节检查示骨性肥大；无明显骨膜升温；ESR＜40 mm/h；类风湿因子（RF）滴度＜1：40；滑膜液有骨关节炎征象。膝关节疼痛患者具备以上9项中的5项，即可诊断为KOA。

1 中医病因病机认识

膝痹，是一种临床常见的骨关节疾病，属于中医“骨痹”“鹤膝风”“历节”“痛痹”等范畴，“痹”有痹阻不通之义。《杂病源流犀烛·诸痹源流》中记载“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。中医将膝痹的病因病机概括为虚、邪、痰、瘀4个方面，即脏腑功能低下，督脉空虚，肾精不足，在人体本虚的基础上复感风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气，津液所滞，血液所凝，不能畅行，导致膝关节和经络痹阻不通，“不通则痛”，引起肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、伸屈不利，甚或关节肿大变形，甚至强直畸形伴积液生成，功能障碍等症状表现。刘寿山老先生指出“伤虽于外，病已及于内，伤虽于筋骨，病已及于血气，故外伤当明内损，疗筋骨当虑气血”。《正体类要》云“肢体损于外，气血伤于内”［3］。总之，膝痹的形成很大程度上与人体的衰老、过劳、创伤、肥胖、关节畸形以及先天遗传、激素药物、环境因素等都有一定关联［4］。

2 中医特色治疗方法

2.1 中药内服法

任宪石等［5］以活血化瘀，舒筋通络为基本治则，采用身痛逐瘀汤加味治疗瘀血痹阻型膝痹患者30例，结果显示患者痊愈率40%，显效率33.33%，有效率 16.67%，疗效显著。身痛逐瘀汤能够有效减轻膝关节肿胀，改善患膝功能，减缓膝关节退变趋势。余琴等［6］通过对刘立华老先生自拟方养血治痹汤（通草、僵蚕、炙甘草各10 g，茯苓、桂枝、威灵仙、白芍、大枣、牛膝、郁金各15 g，当归30 g，细辛5 g）治疗膝痹病患者41例的临床研究表明，养血治痹汤可散寒邪、调营卫、通络止痛，明显改善膝痹病的临床症状。陈兵等［7］用真武汤加减治疗膝骨关节炎伴水肿，治疗组有效率明显高于对照组，疗效确切。赫东林［8］通过对独活寄生汤加减组方治疗74例肝肾亏虚型膝痹病患者的临床观察得出，独活寄生汤功效补益肝肾，祛风止痛，能起到很好的调和气血、疏通经络的作用，治疗效果显著。

2.2 中药外治法

2.2.1 药浴法 陈定家等［9］以中药熏洗法治疗膝痹，可有效清除关节腔内病损组织和炎性介质，缓解关节疼痛，提高患者生存质量。孙春红［10］运用中医特色优势以中药熏蒸加塌渍，配合TDP治疗仪照射的方法治疗寒湿痹阻型膝痹，其中药外洗方有伸筋草、土茯苓、五加皮、透骨草、海桐皮等药物，可温经散寒、祛湿止痛；塌渍方由紫荆皮、白芷、独活等组成，可活血化瘀、行气通络止痛；配合TDP神灯照射可保持局部温度，加强药物透皮吸收，起到双重治疗效果。

2.2.2 中药痛点贴敷法 膝痹由瘀血、痰凝、气滞搏结于脉络引起，以标实为主，以络脉不通为特点。经络致病，局部外敷，通过局部用药直达病所的方法，而达到通络止痛的目的。因此，临床常将中药制成传统的黑膏药、熬成浓浸膏、制成水煎液或将中药研成细粉，加适量的基质（米酒、醋、松节油、鸡蛋清、蜂蜜、猪胆汁、水），进行痛点贴敷［11］。贴敷时根据患者皮肤情况、耐受能力和药物刺激性大小调整每次贴敷时间，夏季4～6 h，冬季6～8 h，1次/d，以上午贴敷（药物吸收效果较好）为主。

杨小芳等［12］采用痛点贴敷法以活血化瘀、散寒通络、化痰止痛为主，使经络得以温通，从而使疼痛局部的气滞、瘀血、痰凝得以化解——通则不痛。贴敷药物组方主要包括：活血化瘀、温经散寒、行气止痛中药（当归、川芎、红花、桃仁、鸡血藤、延胡索、乳香、没药、丁香等）；清热解毒药（土茯苓、黄柏、牛膝、大血藤、赤芍、夏枯草、山慈菇、败酱草等）；芳香开窍、辛温走窜的引经药（包括虫类药和剧毒药，如全蝎、蜈蚣、干蟾皮、穿山甲、土鳖虫、僵蚕、地龙、马钱子、白矾、雄黄、生川乌、生草乌、生天南星、生半夏以及海桐皮、独活、木瓜、防己等膝部引经药）。

2.3 针刺疗法

谢玮等［13］探讨针刺治疗对膝痹患者股四头肌肌张力的影响，研究发现中医针刺治疗可以恢复关节的生物力学平衡，减少关节肌肉的废用性萎缩，有效缓解关节疼痛，疗效甚佳。陈兴良等［14］以膝眼傍针刺加电针治疗膝痹，研究表明患者关节疼痛的缓解和功能的改善均优于单纯针刺治疗，诸穴共奏散寒除湿、益气活血、通络止痛之功，且操作简单便捷，深受广大患者喜爱。王康社等［15］运用温针法治疗膝痹，把针刺调节作用与艾灸温煦散寒、消瘀散结作用相结合，疗效可靠。

2.4 中医手法治疗

大量临床和实验研究证实，手法治疗和早期持续被动运动可促进软骨的修复和再生，降低骨内压，改善局部组织的营养代谢。根据中西医对KOA发病机制的认识及现代研究结果，刘长信等［16］提出了“以筋代骨”的观点：骨性结构的改变难以直接干预，但软组织干预容易实现，从而提出以筋代骨，以筋（肌肉、韧带、半月板、关节软骨、关节囊等）代偿和带动改善骨的部分功能，改善骨的部分结构。中医手法治疗往往能起到立竿见影的效果，既能缓解疼痛，又能改善功能，并且将养筋护筋强筋始终贯穿到整个治疗过程中，“以筋代骨”原理的治疗特点安全、效捷、经济，可操作性强。

王友仁［17］提出以按摩疗法治疗膝痹，即针对患者的主症和阳性体征，以按动手法配合患者的主动、被动运动，使气至病所，按中有动，动中有按，优势互补，加大关节活动范围，达到消肿散瘀、舒筋通络散结的目的。此手法痛苦小、适用范围广、标本兼治，不受体位、设备、环境条件的限制，充分体现了按摩的技巧性，为广大患者所接受。臧福科老先生［18］多年来潜心研究“宫廷理筋术”在膝痹中的应用，以“愈合先离，离而复合”为总纲，主张善用巧劲儿，提出了治序有神、节律有序、刚柔有度、渗透有应的手法治疗原则，强调手法操作要有连续性，做到持续发力，循序渐进。“松筋易骨推拿术”在膝痹的治疗中也颇有独到见地，以祛风散寒、活血止痛、化痰祛湿、固本培元为治疗原则，针对关节疾病的病因病机特点，制定了舒筋、捺穴、理筋、摇膝、拔伸、放通的六步手法，以达到疏通经络、整复关节的目的。“松筋”常用的下肢穴位及治疗顺序为：太溪穴、解溪穴、足三里穴、风市穴、冲门穴、环跳穴、承山穴、委中穴、承扶穴。“易骨”手法则强调先理筋后正骨，筋骨并重，可纠正解剖位置，松解粘连，手法组合上由浅入深，由轻到重，临床可取得很好的疗效［19］。

3 患者日常自我调理

长期的病痛折磨会给患者造成极大的身心痛苦和经济负担，因此，在日常生活中，膝痹患者需增强自我保健意识，保证居住环境温暖，保持良好的生活习惯，规避风寒，注意保暖，尽量穿着长裤，不要把膝关节直接暴露在冷空气中，同时积极进行功能锻炼和康复训练。

患者可运用点穴通经法和揉搓膝关节法进行穴位按摩，以透热为度，实现自主医疗和自我调理［20］。此外，患者每天可对患膝进行热敷和熏蒸，热敷以湿敷为好，如热气浴、温泉浴，都可以促进机体排汗除湿，加速患膝局部血液循环和新陈代谢，缓解疼痛肿胀和肌肉痉挛，松解粘连，以温经活血、利水通络、驱寒除湿。老年患者平时可以戴护膝，一方面保暖，另一方面也能够防止外伤；部分肥胖患者应节制饮食，减少体重，减轻膝关节的承重，多摄取蛋白质、矿物质及维生素食物，注意劳逸结合，避免关节过度负重，避免久站久坐，尤其是减少上下台阶及走不平路，应适当活动［21］。

4 讨 论

膝痹病程漫长，多由着凉、劳累而诱发，尤其到中晚期时疼痛剧烈，常影响关节的功能活动，给患者的生活造成诸多不便。在临床治疗中，对于膝痹采用单一的治疗方法常不能获得满意疗效。因此，建议治疗此病时采用中医内外兼治疗法，将中药治疗与手法治疗配合使用，可对膝痹患者的病症起到不同程度的改善作用。此外，患者平时还要注意规律饮食和生活作息，忌食辛辣刺激，注意防寒保暖，定时对患膝进行热敷推拿等康复训练，逐渐恢复关节功能。将中医特色诊疗手段与患者自我功能锻炼相结合，防治并举，可有效增强和巩固疗效，值得在临床实践中大力推广和运用。