四妙勇安汤治疗支气管扩张症浅谈

张 洁，李灵生，张 琼

0 引言

四妙勇安汤是清热解毒、滋阴活血的代表方，原载于华佗的《神医秘传》：“此疾发于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落。内服药用金银花三两，玄参三两，当归二两，甘草一两，水煎服”。清代医家鲍相敖将其收录于《验方新编》。此方药少力专，功效绝妙，是古代治疗热毒脱疽的良方。

本方的现代临床应用早已打破了治疗外科脱疽专方的用药思路，用于治疗冠心病、风湿病、慢性阻塞性肺疾病等取得了良好疗效，这也体现了中医 “异病同治”的辨证论治特点[1-2]。

现代药理研究表明，本方有抗病毒、抗炎、保护血管、促进内皮修复的功能[3-5]。张琼教授将本方扩大应用到治疗支气管扩张症，效果颇佳。故本文拟结合支气管扩张症的病因病机及四妙勇安汤的方理药理加以浅析，以期对临床辨治有所借鉴。

1 四妙勇安汤治疗支气管扩张症的探讨

1.1 肺阴亏虚、瘀热互结、毒邪内生是支气管扩张症的主要病因病机 支气管扩张症是由于各种病因导致支气管壁结构破坏，引起支气管的永久性扩张。慢性咳嗽、咳黏液或脓性痰及咯血是其主要临床表现[6-7]。其与《金匮要略》中对肺痈的描述“时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”相似，临床多归于“肺痈”范畴；表现为反复咯血的患者，亦可归于“咯血”范畴；及至本病后期，患者以呼吸困难、消瘦乏力等虚损症状为主，又可归于“肺萎”、“劳嗽”范畴。我们认为，随着本病的发展，肺阴亏虚、瘀热互结、毒邪内生为主要病因病机。

支气管扩张症目前认为是不可逆的慢性病程，伴有慢性咳嗽咳痰，久病势必耗伤正气津液，造成肺阴亏虚的基础，且本病临床多因肺部感染反复加重，感染后正气虚损，会进一步加重气阴两虚的病理基础，后期病久及肾，亦会形成肺肾两脏阴虚的病机。肺阴亏虚，不能输布濡养，故临床常见口干口渴、心烦、瘦削、乏力。而阴虚会导致虚火旺盛，灼伤肺络，故见咯血，正如唐容川在《血证·咳血论治》中所说：“凡病血者，虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤咳血”。《环溪草堂医案》云：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓”，说明瘀热互结亦是本病重要病因。或因感受外邪未及时宣散、郁而化热，或因痰浊、痰热蕴肺日久，会形成 “肺热”的病机；因虚火灼伤肺络、痰热迫血妄行、气虚无力行血，都会导致“瘀血”的形成。而热和瘀邪往往相互搏结，蕴阻于肺，酿毒成痈，腐肉败血[8-9]。正如《温热逢源》谓：“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。肺络损伤，脓疡破溃，故临床可见咳吐脓痰、胸痛身热、肌肤甲错、舌红瘀斑等症。

支气管扩张症的特点是引起了支气管结构的永久性改变，临床表现是长期慢性的，这点与古代的“肺痈”颇有不同，我们认为内毒是重要的病因病机。毒邪既是瘀热日久不化转变所致的“果”，亦是腐肉败血、加重支气管损伤的“因”。毒邪内生是一个从量变到质变的过程，正所谓“变从毒起，瘀从毒结”。毒邪可败坏形体、损伤肺络，具有依附性、秽浊性、正损性等特点[10]。

支气管扩张症患者正气亏虚，瘀热蕴久，从化生毒，毒瘀搏结，则蚀肌伤肉，会破坏支气管的正常结构，形成湿浊腐败的局部环境，更易酿生秽浊的脓臭痰，且毒邪往往更易夹杂他邪，致使病机更为复杂、易发生反复感染[11-12]。

1.2 四妙勇安汤治疗支气管扩张症的制方特点 四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草组成，药仅四味，量大力专。具有泄火解毒、活血定痛、养血滋阴的功效，恰与支气管扩张病机中瘀热互结证、毒邪内生、肺阴亏虚、肺络损伤的病机相宜，故临床结合辨证治疗支气管扩张症，体现了中医“异病同治”的辨证论治特点。方中君臣两药皆入肺经，金银花甘寒气清，清热解毒，为治一切内痈与外痈之要药；玄参甘苦咸寒而质润，既能清热凉血，泄火解毒，又能滋阴润肺，《本草纲目》言其：“滋阴降火，解班毒，利咽喉”；当归甘温而润，可破恶血，养新血，既可活血行滞化瘀，又合玄参养血滋阴而生新，《本草纲目》载：“治痈疽，排脓止痛，和血补血”，为佐药；甘草甘平，清热解毒，调和诸药。全方四药相合，集清解、滋养为一方，既清热解毒以祛邪，又滋阴养血而扶正，标本兼治，可使支气管扩张症患者肺腑血络瘀热得去，毒邪得解，阴血得养，正气得复，有“正本澄源”之义。

1.3 现代药理研究 目前认为支气管扩张症主要发病机制是感染-肺部损伤的恶性循环学说，感染所致的炎症反应是其关键环节[13]。

多项研究表明[3-5,14-17]，四妙勇安汤具有抗炎、保护血管、促进内皮增殖、提高血气氧分压的作用，其水煎液中的绿原酸、阿魏酸、肉桂酸等多种成分均有抗炎作用。研究表明，四妙勇安汤可以明显降低血清中的C反应蛋白浓度，抑制炎症反应[15]。宋萍等[16]发现，四妙勇安汤可以改善AECOPD血气分析，提高PaO2、降低PaCO2。高慧等[17]发现，四妙勇安汤能降低缺氧人脐静脉内皮细胞IL-6、TNF-α水平，保护血管壁，促进血管新生。

四妙勇安汤的抗炎、促进内皮增殖作用，或可减轻支气管炎症反应，抑制炎症因子及相关酶的表达释放，减轻对肺组织的损伤，促进支气管内皮的修复。且金银花药具有明显的抗菌、抗病毒作用，有利于预防下呼吸道感染，减少急性加重[18]。

2 四妙勇安汤治疗支扩的临床应用

四妙勇安汤集清热解毒、活血滋阴功效于一方，清养结合，临证结合辨证论治，灵活加味化裁，可应用于支气管扩张症的多种时期。如患者合并感染急性加重时，多伴发热、咳嗽痰黄或咯血鲜红等症状，此时应以清热解毒为主，故四妙勇安汤中银花、玄参用量需大，可配伍鱼腥草、虎杖、白花蛇舌草等清热解毒之品，且此类中药现代药理往往也具有抗细菌和病毒的作用。

对于胸已成脓、咯吐黄绿臭痰的患者，可在四妙勇安汤的基础上，配以桔梗、芦根、金荞麦、生黄芪等中药，意以托毒排脓消痈。对于病情迁延日久、正气亏虚、消瘦乏力的患者，四妙勇安汤中银花、玄参用量需酌减，可辅以生地、麦冬、南沙参、党参等养阴益气之品；肺病及肾、肾不纳气，兼见呼吸浅短，动则喘甚，腰膝酸软等症的患者，临床可配二仙二龙等中药补肾化痰平喘。举验案一例如下：

崔某，男，35岁，支扩病史6年，患者身体瘦削，平素疲劳气短，咳嗽咳痰，近日外感后出现咳嗽咳痰加重，痰色黄绿量多，有腥臭味，偶见痰中带血，自服抗生素3 d，刻下时有身热，咳嗽不重，咯吐黄色脓痰，量多质稠，口干咽痛，心烦胸闷，纳可眠差，小便黄，大便可，舌降红，苔黄，脉滑。辨证属痰热壅肺，治以清热解毒，化痰排脓，方用四妙勇安汤合千金苇茎汤加减化裁，处方如下：银花15 g，玄参15 g，芦根30 g，鱼腥草30 g，桔梗15 g，黄连6 g，薏苡仁20 g，冬瓜子15 g，苏子10 g，当归15 g，生黄芪20 g，生甘草6 g,5剂，水煎服。二诊：患者诉痰量明显减少，痰色黄白相间，易咯出，心烦胸闷好转，纳不香，胸膈痞闷，眠可，二便可，舌红苔白，脉弦滑。易以六君子汤合四妙勇安汤加减，用药如下：陈皮12 g，法半夏9 g，瓜蒌皮9 g，银花9 g，玄参10 g，桔梗12 g，黄连6 g，当归15 g，薏苡仁20 g，党参15 g，茯苓20 g，生甘草6 g，7剂水煎服。三诊患者诉痰量更复减少，色白质稀，纳食好转，依前方法义微调药味，复予7剂，诸症皆轻。

按：《素问》云“甚者独行”、“间者并行”，患者初诊时口干身热，咯吐黄绿脓痰，为支气管扩张症急性加重期，当急则治其标，故用四妙勇安汤合千金苇茎汤化裁，清热解毒、化痰排脓，方中重用银花、玄参、鱼腥草、黄连、芦根、桔梗等多味清热解毒排痈之品，量大力专，譬如猛骑，速奏药效。二诊时患者症状减轻，虽仍有咳痰，但痰量减少，痰色转白，邪气渐弱，患者胸膈痞满，纳食不香，是脾虚湿胜之故，治当扶正祛邪，四妙勇安汤中银花、玄参用量减小，是邪气渐衰之故，当归用量仍大，取其补血活血，祛瘀生新而有扶正之意，六君子补脾益气化痰，杜绝生痰之源，此方标本兼治，故可收效。

3 小结

支气管扩张症有着病因多、病程长、病机复杂的特点，但肺阴亏虚、瘀热互结、毒邪内生的病机过程可见于多数患者，四妙勇安汤有清热解毒、活血滋阴的功效，与支气管扩张症的病机相宜，临床用于治疗支气管扩张症临床收效良好。限于个人经验及患者受众有限，本文存在局限性。四妙勇安汤对于支气管扩张症的药理机制、基础研究尚乏资料，需要进一步探索。

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