我院抗肿瘤药物超说明书用药管理实践

2018-03-20戎佩佩

实用药物与临床 2018年2期

戎佩佩

0 引言

超说明书用药现象在抗肿瘤药物治疗领域较为普遍，其主要原因包括：患者治疗意愿强烈，治疗期望值高；肿瘤治疗进展迅速，证据层出不穷；肿瘤患者中罕见病理类型及多线治疗后进展的患者多见，对于该类患者而言，已获批适应证药物的选择面有限。由于抗肿瘤药物多为高危药品，其严重不良反应较一般治疗药物更为常见，因此，在等级医院评审的条款中特别强调了抗肿瘤药物的规范使用。其中，规定对超常规、超剂量、新途径用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论来确定。本文就我院抗肿瘤药物超说明书用药，尤其是超常规用药的管理实践过程分析如下。

1 建立符合我院的抗肿瘤药物管理规定

我国原卫生部为了加强抗肿瘤药物的临床应用管理，曾于2011年发布了《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》，其中第一章对抗肿瘤药物的临床使用提出了基本原则。此后，为加强超说明书用药的管理，广东省药学会于2014年发布了《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》[1]，并于2016年发布了《超药品说明书用药药物经济学评价专家共识》[2]；中国药理学会于2015年发布了《超药品说明书用药专家共识》[3-4]。我院首先由临床药师对全院近2年来抗肿瘤药物情况通过处方点评的形式进行摸底，初步掌握全院抗肿瘤药物的使用分布情况和处方习惯，然后将摸底结果上报给医疗部。随后，由医疗部组织全院药事管理人员和临床专家，在《指导原则》和《专家共识》的基础上，结合本院实际情况进一步细化管理规定。然后，医疗部组织相应临床科室的医师及全体药师，进行抗肿瘤药物临床应用知识和超说明书用药管理规定的理论培训，并于培训结束后进行理论考试，对考试通过者分别授予抗肿瘤药物处方权和抗肿瘤药物调剂权证书。最后，医疗部依据临床药师对抗肿瘤药物点评的情况，对医师的抗肿瘤药物处方权进行动态管理。

我院制定的抗肿瘤药物管理规定在《指导原则》和《专家共识》的基础上增加了如下内容：①抗肿瘤药物治疗应规范合理，一般情况下要严格按照《药品说明书》和教材用药(法院认可)，允许超说明书用药的依据为新版的临床指南(包括美国与欧洲的指南)与专家共识，个案报道不能成为超药品说明书使用的理由。在按照指南与专家共识超说明书使用时，应在病程记录中记载依据何种指南与专家共识，报临床药师备案，避免治疗过度或治疗不足。药物疗效相近时，切忌重复用药。②对于超越《药品说明书》或肿瘤诊疗的指南与专家共识的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由3名或3名以上有抗肿瘤药物使用经验的正高职称专家讨论决定，讨论时应充分考虑用药的风险及风险处置预案，并将讨论内容记载在《超说明书及用药指南使用抗肿瘤药物专家审批意见表》中，3 名正高职称的专家签字后方可执行，并报临床药师备案。

2 每月对抗肿瘤药物进行专项点评，加强用药干预

我院为大型综合性教学医院，全院共6 000张病床，其中肿瘤内科的病床数近1 000张，另有血液科、儿科、妇科、乳腺甲状腺外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、神经外科等多个临床科室使用抗肿瘤药物，每月接受化疗的病例数约2 000例。临床药师每月使用合理用药监测系统(Prescription Automatic Screening System，PASS)，抽取全院500份使用抗肿瘤药物的病历进行点评，并将未报临床药师备案的超说明书用药分为以下4类(表1)：①超说明书用药无备案：常规用药(符合原研国说明书用药)；②超说明书用药无备案：常规用药(符合权威指南)；③超说明书用药无备案：超常规用药(试验性用药，非注册临床研究)；④超说明书用药无备案：超常规用药(缺乏依据用药)。凡获得临床研究批件的注册临床研究属于已备案超说明书用药，不纳入点评范围。其中，权威指南包括：《美国国立综合癌症网络(NCCN)临床指南》、《欧洲肿瘤内科学会(ESMO)临床指南》、《中国临床肿瘤学会(CSCO)诊疗指南》等。另有部分专家共识，如《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》、《腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识》、《膀胱内灌注治疗操作规范》等，尽管证据等级不高，仍可视患者具体情况判定为常规用药。临床药师将上述点评结果上报给医疗部，由医疗部督促相关科室和个人在规定时间内，按照规定要求补充提交备案材料，逾期未提交者及备案材料未经药事管理及药物治疗学委员会和伦理委员会审批通过的，将对主管医师进行处罚。处罚方式为视情节严重程度扣除处方权积分，一年内扣除12分者，停止抗肿瘤药物处方权。

超说明书用药与不合理用药不同，甚至超常规用药也不一定是不合理用药。随着肿瘤药物治疗领域的发展，许多肿瘤患者的生存期和生活质量得到了大幅度改善，经过一线、二线、甚至三线化疗进展后体能状况良好、能够继续耐受抗肿瘤治疗且意愿强烈的患者在肿瘤患者中所占的比例越来越高。此外，多数患者属于少见病理类型，其与经多线化疗后进展的患者相同，无论是针对上述2类患者进行的大规模多中心对照临床研究，还是由制药商主导的以增加适应证为目的的注册药物临床研究都不能满足临床需求。因此，针对该类患者进行的药物治疗往往依据不足甚至没有依据可循，其中许多患者只能从超说明书用药，甚至是超常规用药中获益。因此，我们认为，尽管此类患者目前的用药方案没有可以参考的指南，也未必能幸运地收治到临床研究病房，入组相应的临床研究，但只要接诊医师是基于现有的最佳证据，并且权衡了患者的用药风险获益，在取得了患者知情同意的条件下，可以将该方案交由其他临床专家和临床药师共同讨论，讨论通过后为该患者实施该方案。临床药师在点评过程中，首先要全面认识和掌握所有癌种的现有临床证据，还要密切关注肿瘤治疗的前沿进展，善于使用证据分级工具评价文献质量，同时深入临床，及时将点评过程中发现的问题与医师沟通。

3 干预过程分析

临床药师在前期摸底点评中发现，我院抗肿瘤药物超说明书用药的现象存在一定规律，为了提高管理效率，尽可能在短时间内提高医师对超说明书用药问题的重视程度，可在前期对超说明书使用多、风险大、金额高的品种进行重点监控，将其作为突破口，然后以点带面，全面铺开。并在这个过程中，建立药师与医师的沟通协调机制，将不合理用药由事后干预转变为事前干预。前期研究发现，缺乏依据超说明书用药排名前5的药物包括：血管内皮抑素(恩度®)、洛铂、紫杉醇脂质体(力扑素®)、尼妥珠单抗(泰欣生®)、阿帕替尼(艾坦®)。其共同特征：①仅在中国上市，未进行适应证以外用法的国际多中心临床研究，且国内研究质量不高。部分药品在国外进行的研究不乏阴性结果。②该药物作用靶点分布广泛，在多个科室均存在超说明书适应证或给药途径现象。③该药物与同类药品中权威指南里推荐的一线用药相比价格昂贵。临床药师将上述药品作为重点点评对象，首批点评名单交给医疗部公示后，立即引起了临床医师的重视，迅速进行整改，再次需要超说明书用药时，要求临床药师前来会诊。临床药师前往会诊科室了解患者情况后，首先判断该例用法属于超说明书用药中的哪种类型，如果属于常规用药，即在病程记录中写明证据出处和用药原因，并将备案材料交给药事管理及药物治疗学委员会审批；如果属于超说明书用药中的超常规用药，药师首先提出个人观点，然后要求医师先填写《超说明书及用药指南使用抗肿瘤药物专家审批意见表》，再交给临床药师备案。经过两轮点评-公示-整改-总结循环，自第三轮点评开始，未再发现试验性用药；缺乏依据的超常规用药情况全部于事前备案。此后，临床药师将点评面扩大至其他超说明书用药无备案情况，进行下一轮点评-公示-整改-总结循环。