宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床研究

(临沂市妇女儿童医院社保科，山东 临沂 276003)

近年来，随着宫颈细胞学、HPV临床检测的推广普及，宫颈病变的广泛筛查，宫颈上皮瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的检出率呈上升趋势，且其发病率趋于年轻化[1]，对有再生育要求的女性来说，往往选择宫颈环切术和冷刀锥切术治疗该病，这2种手术方式均可达到阻止CIN进展为浸润癌，降低了80%宮颈癌的发生[2-3]。但术后宫颈组织结构发生明显缺损，宫颈缩短、宫颈内口松弛，进而导致中晚期流产及早产的发生[4]。为此，本研究采用腹腔镜下宫颈环扎术治疗行宫颈锥切术后宫颈机能不全患者，观察其术中并发症、术后妊娠结局及新生儿围生期情况。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择本院妇科2013年1月至2017年1月收治的65例行宫颈锥切术后宫颈机能不全患者。所有患者既往有2次及以上晚期自然流产史，平均年龄29.8岁(26～35岁)，平均流产次数为2.5次(2～4次)，发生流产的孕周在21.4周(16～25周)。其中30例患者均在非孕期给予实施腹腔镜下宫颈环扎术(研究组)，35例患者在孕14～16周时给予实施经阴宫颈环扎术(对照组)。

1.2手术方法 研究组：全麻插管，取膀胱截石位，头低臀高30°，置入举宫器，取脐部及下腹两侧共3个穿刺点，置入腹腔镜。术中彻底显露子宫峡部后将宫颈环扎带的两端弯针变直，穿刺针沿子宫峡部两侧外缘及子宫血管内侧，紧贴宫颈自前向后进针，最后于子宫骶骨韧带的上方出针。同法处理对侧，将环扎带理平并拉紧，于子宫后方打结，紧张度以通过6号扩张棒为度，剪下针，取出。对照组：腰硬联合麻醉，于膀胱反折处切开，上推膀胱至宫颈内口水平，按照1点进11点出，采取连续进针、隔点出针的顺序，连续荷包缝合，在子宫的前穹窿处进行缝线打结。

1.3观察指标 结合患者资料和出院随访，观察手术并发症：出血、感染、宫颈裂伤、环扎线移位、瘘管形成；术后不良妊娠最终结果：流产、早产、胎膜早破发生情况；新生儿围生期情况：低出生体质量儿、新生儿的并发症及新生儿死亡情况。

2 结果

2.1手术并发症 出血量：研究组30例患者手术过程顺利，无中转开腹，出血量(20～80) ml，平均(35±9.5) ml；对照组35例患者术中出血量为(10～60) ml，平均(33±8.4)ml；两组出血量比较无差异(t=0.90，P=0.37)。并发症：研究组全部病例均无术后感染、环扎线移位、宫颈裂伤及瘘管形成等并发症；对照组35例患者中，其中3例于妊娠24+5、26+2、27+2发生宫内感染，5例于妊娠25+5、26+2、28+3、28+6、30+2发生环扎线移位，3例由于缝扎线未及时拆除导致宫颈裂伤，1例出现膀胱宫颈瘘，并发症的发生率为34.28%(12/35)。两组并发症的发生率比较有统计学意义(χ2=10.44，P=0.001)，对照组高于研究组。

2.2术后不良妊娠结局 研究组：30例患者均发生妊娠，其中29例患者分娩，另外1例由于在孕24周时发生规律性宫缩导致胎膜早破，随后给予经腹小切口去除环扎带，最终流产；29例分娩者中，1例在妊娠32+5周时出现无痛性的胎膜早破导致早产；胎膜早破发生率为6.67%(2/30)。对照组：5例孕24周出现规律性宫缩并胎膜早破流产，6例患者出现胎膜早破导致早产；胎膜早破发生率为31.43%(11/35)。两组胎膜早破发生率比较有统计学意义(χ2=4.74，P=0.029)，研究组低于对照组。两组均无子宫破裂病例。

2.3新生儿围生期情况 低出生体质量儿：研究组有2例，其中1例<2 000 g，另1例<2 500 g；出生率为6.90%(2/29)；对照组8例，出生率为32%(8/25)；两组低出生体质量儿出生率比较有统计学意义(χ2=4.07，P=0.044)。新生儿呼吸窘迫：研究组出现1例，Apgar评分：1 min<4，5 min<7，行呼吸机辅助治疗，发生率为3.45%(1/29)；对照组出现7例，均予以呼吸机辅助支持治疗，发生率为28%(7/25)；两组新生儿呼吸窘迫发生率比较有统计学意义(χ2=4.62，P=0.032)。死亡：研究组无新生儿死亡病例，对照组因肺发育不全死亡1例。

3 讨论

宫颈机能不全的临床治疗国内外学者存在争议，临床治疗方法各不相同。目前最常用的是宫颈环扎术，通过加强宫颈管张力来防止子宫下段延伸，从而预防宫颈口扩张。该术式于妊娠12～16周进行，通过经阴缝扎宫颈内口协助承担妊娠重力，其操作简单，不需要特殊技巧，易掌握，环扎带通过经阴拆除更为方便易行，并且对患者经阴分娩不产生影响。但因在孕期盆腔充血易导致出血，麻醉和手术操作肯定对妊娠产生不同程度的干扰，如术中手术刺激引起宫缩导致手术失败，由于大锥切术后宫颈形态失常，导致经阴道环扎难度增加，继而导致效果不确切，环扎线松弛、移位、失败，羊膜囊楔形凸入宫颈管内，难免流产或早产风险增加，甚至部分病人因宫颈过短无法进行经阴道环扎术[5]。由于经阴手术存在上行感染的可能，导致胎膜早破发生机会增加。有研究认为该术式可于非孕状态及孕8～12周进行，其降低了环扎带移位的发生率，提高了新生儿的存活率[6-7]。有研究证实[8-10]环扎带固定部位会直接影响手术效果及妊娠结局，位置过低无法阻止内口扩张，位置过高有发生输尿管及膀胱损伤的可能，进而导致瘘管形成。

本文研究组在非孕期行腹腔镜宫颈环扎术，对照组于孕14～16周行经阴宫颈环扎术，结果显示：(1)手术并发症：两组手术出血量均较少，差异无统计学意义；研究组无手术并发症发生；对照组中有3例发生宫内感染，因其既往有阴道炎病史且反复发作，未行治愈，术后上行感染所致；5例因环扎位置过低，发生环扎线移位，妊娠失败；3例由于缝扎线未及时拆除导致宫缩过强而引起宫颈裂伤；1例出现膀胱宫颈瘘，因既往有剖宫产史，宫颈周围组织粘连，解剖不清晰，牵拉宫颈不当，环扎位置过高所致。并发症的发生率为34.28%，高于研究组。(2)术后不良妊娠：研究组在不同孕期胎膜早破发生率为6.67%，高于对照组的31.43%。(3)新生儿围生期情况：研究组低出生体质量儿出生率为6.90%，低于对照组的32%；研究组新生儿呼吸窘迫发生率为3.45%，低于对照组的28%。

综上所述，对于行宫颈锥切术后妇女，在非孕期行腹腔镜宫颈环扎术，手术相关的并发症少，孕中晚期流产及早产的发生率降低，新生儿围生期异常发生率下降，改善了患者预后。且随着腔镜技术的普及，越来越多的临床医生能熟练操作该手术，可作为锥切术后宫颈机能不全的有效治疗方法。