超声引导下经皮肝穿刺胆道外引流术45例临床分析

(莒南县人民医院超声科，山东 莒南 276600)

阻塞性黄疸是肝胆外科疾病中较常见的疾病之一。由于胆汁淤积导致肝细胞免疫功能损害,该损害又可导致营养不良、代谢障碍及增加对感染和内毒素的易感性，直接影响到患者的治疗和预后。经皮肝穿刺胆道引流术(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是指在影像设备(通常为X线透视或超声)引导下经皮肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一种技术，是降低胆道压力、引流胆汁的一种有效方法[1]。大量淤积的胆汁引流出体外，可不同程度地减少患者发生致死性并发症的危险。随着穿刺技术的进步和导管技术的发展，PTCD技术已被广泛应用于临床[2-4]。本科自2013年始对各种癌导致的胆道梗阻开展超声引导下行PTCD术，至2017年12月已完成45例，为紧急减黄和永久减黄取得了较好的临床疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组患者45例，其中男31例，女14例；年龄48～89岁，平均(68±5.7)岁；病因：3例为胆管癌术后炎性狭窄，18例为胆管癌，12例为壶腹周围癌，其余均为肿瘤转移压迫胆管导致梗阻，本组患者均无外科手术指征。

1.2方法

1.2.1仪器及穿刺器具 采用彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz，配穿刺引导架。穿刺使用18G-PTC全套，针长20 cm。导丝为直径0.35 in超滑“J”型引导钢丝。7.5F扩皮器。引流管为长30 cm、带有4个侧孔的8F超滑外引流管。

1.2.2术前准备 术前常规查血常规、凝血功能、肝肾功能等，有出血倾向者先用维生素K1等纠正，正常后方可行PTCD。术前与患者或家属进行充分沟通，使其了解手术过程、注意事项及可能发生的危险，签署手术知情同意书。术前禁食8～12 h，术前2 h开始静脉滴注胆道排泄性抗生素；术前0.5 h肌注阿托品0.5 mg，可酌情使用镇静剂。术前训练患者屏气，以利于术中配合。超声检查确认梗阻部位及胆管扩张情况(最好结合CT片，增强CT尤佳)，选择适宜穿刺的目标胆管，确定穿刺部位及穿刺路径。

1.2.3操作步骤 术前根据梗阻的原因、病变位置、引流目的来确定穿刺部位、穿刺点和穿刺路径，穿刺左肝管及右前叶肝管取仰卧位，穿刺右叶肝管取右前斜位。常规消毒、铺巾，探头罩无菌套、附穿刺引导架。再次核定穿刺点及穿刺路径无误，穿刺点以2%利多卡因局部浸润麻醉皮肤至肝被膜下。采用Seldinger法置管，PTC经引导架沿穿刺线刺入目标胆管内，撤出针芯，见胆汁涌出，送入“J”型引导钢丝，撤出PTC针，小尖刀做3～5 mm皮肤切口，用扩张器沿导丝扩开皮肤、皮下组织，将引流管沿导丝插入肝内胆管，撤出导丝，确定引流通畅后，将前端猪尾盘曲拉线固定，将引流管缝皮固定，并接三通、防回流引流袋。

2 结果

2.1手术情况 45例患者在超声引导下穿刺左肝外叶胆管32例，穿刺右肝前叶胆管13例，穿刺成功42例，穿刺成功率93%(42/45)，最后置管引流管成功40例，手术成功率89%(40/45)；其中3例因胆管扩张不明显，且患者配合差，导致胆管穿刺失败；2例胆管穿刺成功后置入引流管失败。患者手术时间20～40 min，平均(25±10)min，所有患者术中无明显不适。

2.2治疗前后降黄效果分析 40例置管成功患者术前总胆红素为(367.8±243.5)mol/L，术后2周为(126.5±84.5)mol/L。手术前后比较有统计学意义(P<0.01)，术后明显低于术前。

2.3术后并发症 所有患者术后随访2周观察并发症情况，2例术后出现应激性发热，5例引流量较少，其余术后均无严重并发症发生。

3 讨论

PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，减少并发症，延长癌症患者生存时间和生活质量；同时为择期手术提供充足的时间窗，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率[3]。对老年病人、体衰、全身状况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。PTCD后可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、细胞学检查。彩超具有动态适时引导、无放射等优点外，更主要的是能清晰分辨肝内扩张的胆管和与之伴行的血管，有利于穿刺时避开血管，准确进入胆管腔内，能有效提高PTCD的成功率和安全性，近年来得到广泛应用。

本组45例中，40例穿刺置管成功，置管成功率89%。笔者认为，在操作过程中，除了增强手术者的熟练程度外，应注意以下几点：(1)目标胆管的选择：目标胆管较细或明显迂曲者，置管往往困难，应选择内径>4 mm、直行长度>3 cm、距肝包膜较近但厚度>1 cm处的胆管为穿刺目标为宜；适合超声导向穿刺的最佳目标是左肝内胆管及右后支胆管。因肝左叶不受肋骨影像，相对较薄，肝内胆管距体表较近，易于穿刺，成功率较高，置管后患者生活也方便。(2)穿刺针与胆管以60°～70°角刺入为宜，穿刺成功后将针尖斜面转向肝门方向并将针体轻微压向体表，使针体与胆道呈锐角，以便导丝顺利通过胆管。(3)引流管固定：为防止脱管，引流管前端需置于胆管内5 cm以上至深部较粗胆管内，最好达到梗阻部位，并将猪尾端盘曲固定；体外部分应缝皮固定，最好沿肋间或肋弓固定引流管，以防被挤压或折叠而引流不畅。(4)术后常规使用止血剂及抗生素，定期冲洗并更换引流管。

总之，PTCD是恶性梗阻性黄疸的一种安全有效的姑息性介入技术，可明显缓解黄疸，减轻痛苦，提高生存质量，并为下一步手术治疗创造条件。