后路扩大减压椎体间融合治疗高位腰椎间盘突出症

(新泰市人民医院脊柱外科，山东 新泰 271200)

高位腰椎间盘突出症一般是指L3/4及以上腰椎间盘突出症，约占全部腰椎间盘突出症的1%～3.78%。其椎管多呈近三角形或卵圆形，侧隐窝浅，造成椎管较低位腰椎椎管小，而硬膜囊内走行的神经相对较多，硬膜外脂肪又较少，高位腰椎突出的椎间盘会压迫较多的神经组织而使患者症状表现复杂。因其常常合并低位腰椎间盘突出症，因此常常造成漏诊、误诊以致治疗效果不佳。近年来，随着影像学技术的飞速发展及对高位椎间盘突出的认识不断深入，诊断率也越来越高。本院自2013年1月～2017年2月共收治21例高位腰椎间突出症病例，采用后路扩大减压椎体间融合术治疗，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 21例病人，男12例，女9例；年龄25～52岁，平均35岁。术前21例病人均有腰部疼痛，8例双侧下肢痛，13例单侧下肢痛；股四头肌萎缩4例，股神经牵拉试验阳性10例，双膝发射减弱6例，一侧减弱10例，2例伴有大小便困难，2例伴有会阴部麻木。保守治疗1月，没有明显疗效。影像学表现：所有病人术前行腰椎正侧位及过屈、过伸位X线、CT及MRI检查。X线片显示：突出间隙有不同程度的狭窄，有不同程度的侧弯，10例为L1/L2、6例为L2/L3、5例为L3/L4间盘突出。CT示：左侧突出8例，右侧突出5例，中央型5例，双侧突出3例。

1.2手术方法 所有患者采用气管插管静脉复合麻醉。患者俯卧于手术台上，暴露手术减压间隙的上下关节突关节，透视确定要减压的间隙。当间盘向一侧突出时，切除减压侧的椎板及绝大部分关节突关节。切开后纵韧带，摘除突出的髓核，切除突出的纤维环；当双侧突出时采用全椎板切除，并切除双侧的关节突关节；中央型的突出采用双侧关节突切除的方法。于病变间隙上下置入椎弓根螺钉，将对侧置入连接棒，适当撑开，处理椎间隙，同法处理对侧椎间隙，测量后取髂骨块植入椎间隙，并打入椎体后缘下，使之低于椎体后缘2～3 mm。双侧适当加压，放置负压引流，以此缝合。

1.3术后处理 所有病人术后给予地塞米松及甘露醇等脱水药物，术后抗生素预防感染3 d。48 h拔出引流管。术后疼痛能够忍受后即可开始床上腰背肌及直腿抬高试验训练，以防神经粘连以及加强腰背肌功能。拔出引流管后在腰围保护下下床活动。3个月内避免剧烈活动。

1.4随访与评价方法 本组病例全部得到随访，随访方式为定期来院复查。疗效评定参照Nakano N和Nakano T腰背痛手术评定标准：优，疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动；良，偶有疼痛，能正常工作；可，疼痛有改善，能从事轻体力劳动；差，遗留有神经根受压表现，需要进一步手术治疗。

2 结果

手术时间为60～120 min，平均90 min；术中出血100～300 ml。1例出现症状加重，造成左下肢疼痛加重，大小便困难，保守治疗后恢复。本组病例全部得到随访，随访时间8～25个月。本组病人术后优16例，良2例，可2例，差1例，优良率为86%。术后复查X线片及MRI示：内置物在位，椎体间全部融合，没有假关节形成，无内置物松动及折断等并发症。

3 讨论

3.1高位腰椎间盘的解剖特点 高位腰椎间盘位于胸椎和下腰椎之间，从上向下椎体的高度和横截面积逐渐增加，椎间盘的厚度也相应增大，活动范围也逐渐增加，椎间盘突出的发生率也明显增加。上腰椎椎管多呈卵园形或近似三角形椎管有较浅的侧隐窝。上腰部硬膜囊内神经组织较下腰部多，硬膜外脂肪很少。神经向外下倾斜，自L1至L5斜度逐渐增加，神经根越向下越长。上腰部硬膜外间隙，特别是硬膜囊前间隙很小，L2-3和L3-4最小，只有1～2 mm。因此，高位腰椎间盘突出后压迫较多的神经组织，并因神经根短，囊前间隙小易引起较重的神经损害。

3.2切除关节突扩大减压的重要性 高位腰椎间盘症引起的神经症状主要是因为突出的间盘压迫马尾神经引起。上腰椎椎管容积相对较小，神经受压后缓冲余地小，此处椎间盘突出易造成严重的神经损害，保守治疗疗效差。因此，一旦确诊，应首选手术治疗[1]，但由于其解剖结构的特点使其无法在不破坏脊柱稳定的前提下完成减压[2]。所以后路减压必须彻底去除致压物，一味地避免破坏脊柱后部稳定结构，保护脊柱的稳定性，常常造成减压不充分。而且此部位硬膜囊内是马尾所在，由于马尾神经没有周围神经那样的外膜和囊膜保护，只有菲薄的鞘膜包绕，对压迫极为敏感，不能耐受牵拉，且此处的神经根走行较短，紧张不易牵拉，所以术中必须将操作空间向外侧扩展，即需要将一侧椎板及绝大部分关节突切除，如果需要双侧减压则将双侧的椎板及双侧绝大部分的关节突关节切除，以便给椎间盘摘除及椎间隙处理及置入融合器提供操作空间，方便彻底摘除突出的髓核、后凸的纤维环及后纵韧带等致压物，以充分扩大椎管和神经根管及侧隐窝。

3.3椎弓根螺钉固定的重要性 高位腰椎间突出症的病例中常常引起椎间盘高度丢失、椎间隙狭窄、椎间孔狭窄，使神经根受压。由于手术扩大减压，切除全椎板、绝大部分关节突及侧隐窝神经根减压后，破坏了腰椎节段间的稳定结构，影响了腰椎的稳定性，所以保持和重建脊柱的稳定性是非常重要的。椎弓根钉棒内固定系统为三柱固定，在重建和维持脊柱稳定性方面发挥作用：(1)可以恢复椎间隙高度，牵开重叠下陷的关节突，进而扩大椎间孔，解除神经根压迫，并起到支撑作用，同时椎管容量及神经根管容量得到扩大；(2)提供即可的、足够的稳定性；(3)可以提高植骨融合率，防止植骨块吸收，椎间塌陷。

3.4椎体间融合的意义及注意事项 椎弓根螺钉固定在维持脊柱的稳定性方面是暂时的，行内固定装置安放，必须作融合术，常规为后外侧融合及后路椎体间融合。Yashiro比较了用器械固定的后外侧融合和椎体间融合的结果，发现椎体间融合组的内固定器械并发症问题较少且融合率为100%，后外侧融合组的融合率为56%。椎体间融合术是一种生物力学健全且稳定的手术，这一点已有共识，植骨块置于相应承载椎体融合的最佳部位。本组病人全部采用自体三面髂骨置入椎间隙，在操作过程中要注意以下几点：(1)椎间盘要摘除干净；(2)椎间盘上下软骨终板必须刮干净，以便有良好的植骨床；(3)将减压和修剪下的碎骨块植入椎间隙前部并打压结实，植入三面髂骨块，可以起到椎间隙支撑作用；(4)在椎间隙的操作中，器械放入椎间隙的深度要限制在30 mm内，而且手术中一定要坚持用钝性的器械轻柔地触探纤维环前壁以确保其完整性。