关于吗啡注射液用于癌性爆发痛的用法讨论

(山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

选择即释吗啡片口服给药，用于可预见性的爆发痛痛时是最理想的给药方式。指南明示“在国内，速释吗啡片在爆发痛的治疗中占有主导地位。特殊情况下，还可以选择通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到快速镇痛”[1]。如何达到此目的，又具有可操作性，还不至于违规炒作，特别是吗啡皮下注射或肌内注射的问题本文将作讨论。

1 教科书关于吗啡皮下和肌内注射的阐述

皮下注射指注射于真皮与肌肉之间的松软组织内，药物皮下注射后通过结缔组织扩散进入毛细血管吸收，最后分布于全身循环系统，与肌内注射相比，血管不丰富，血流也较慢，所以吸收速度较慢，但作用持久，一般用量为1～2 mL。肌内注射的起效速率仅次于静脉注射，比静脉注射简便安全，臀大肌的上外1/4是最常用的注射部位，肌肉组织的血管十分丰富，已知1 mm2骨骼肌的模切面上可能有1 000根以上的毛细血管，运动时毛细血管中血流加快，可比安静状态下增加数倍，一般用量为2～5 mL，肌内注射的主要问题是针头对肌肉神经的损伤，但较皮下注射给剌激性小。肌内注射药物吸收有扩散和滤过两种方式，由于毛细血管的孔隙仅为毛细血管总面积的确1%，所以水溶性药物吸收低于脂溶性药物，盐酸吗啡注射液即为水溶性[2-6]。

在这里，尽管已经有“肌内注射的起效速率仅次于静脉注射”总体认知，但为达到快速镇痛目的，具体到吗啡肌注与皮下注射哪个起效更快，没有明确的答案。

2 文献关于吗啡皮下和肌内注射的阐述

马丁代尔大药物大典关于吗啡用药途径明确包括“口服、皮下、肌内、静脉、椎管内和直肠”[7]，注射液给药指出“皮下或肌内注射的常用剂量为10 mg/4 h，可以在5～20 mg之间，如果患者不能口服吗啡，则可以考虑皮下给药，对于癌症疼痛一般很少肌内注射，因为皮下给药更简单，疼痛更轻”。

此处指出两点，注射给药方式上可以有皮下或肌内，但更倾向于皮下。

临床药师张俊[8]的观点对上述问题给出了更明确的态度，“癌性疼痛剂量滴定阶段，以及爆发痛的控制最常用的是吗啡注射剂”；“肌内给药是一种创伤性的给药方法，可用于门诊手术和短小手术术后暂时止痛或癌性疼痛剂量滴定阶段、爆发痛的控制等，但不宜用为常规癌性镇痛药的给药途径。”

3 相关法律法规

某药厂盐酸吗啡注射液说明书(核准日期2007年01月19日，修改日期:2016年03月31日)适应症项下“本品不适宜慢性重度癌痛患者的使用”。但在用法用量项下第四点“对于重度癌痛患者，首次剂量范围较大，每日3～6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛”。药代动力学项下“本品皮下和肌内注射吸收迅速”。由此可以看出，药品说明书信息并不完美。

中华人民共和国药典临床用药须知(2010版)在吗啡药动学部分“吗啡起效时间因给药途径而不同：静脉注射即刻，肌内注射1～5 min，口服60 min，椎管内给药15～60 min。作用维持时间：静脉注射、肌内注射、皮下注射为期2～7 h，椎管内给药6～24 h”。可见，用药目标是“快速镇痛”时，肌内注射给药并不是否定项。

原卫生部合理用药专家委员会编写的中国医师药师合理用药指南关于吗啡注射液用法与用量“皮下盐酸吗啡，常用量5～15 mg/次，硫酸吗啡常用量10～30 mg/次；肌内注射参见皮下注射硫酸吗啡用量”；该指南国外用法用量参考项中关于慢性疼痛“肌内注射，5～20 mg/次，如需要1次/4 h，皮下注射，参见‘肌内注射’”[9]。此指南支持吗啡肌内注射也是一种给药选择。

4 讨论

《处方管理办法》第十四条“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。据此，在实际工作中，医师或药师不可以仅拿吗啡注射药品说明书机械性的使用，应该清楚a)不能否定吗啡注射液在慢性癌痛患者中的使用；b) 必须选择吗啡注射液控制基础痛时，若能以泵入的形式给药是最理想的给药方式；c)医师开具吗啡注射液用于处理暴发痛时，是有指南支持和临床意义的，只是皮下注射更好； d)处理患者可预见性的爆发痛时，虽选择口服即释制剂既符合规定，又不易引起纠纷，但“快速止痛”才是目的，药师要有临床思维。

本文仅是抛砖引玉，一方面希望在合理用药评价或特殊药品检查中百家争鸣；另一方面也希望药学工作者在吗啡注射液用于暴发痛时有更好的发现，促进临床合理用药。

[参考文献]

[1] 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组.难治性癌痛专家共识(2017版)[J].中国肿瘤临床,2017,44(16):787-793.

[2] 方 亮.药剂学[M]. 北京：中国医药科技出版社,2016.

[3] 王建新，杨 帆. 药剂学[M ].北京：人民卫生出版社,2015.

[4] 高 申，程 刚.生物药剂学[M].北京：人民卫生出版社,2014.

[5] 程 刚.生物药剂学[M].北京：中国科技出版社,2015.

[6] 谭冠先.疼痛诊疗学[M].北京：人民卫生出版社,2013.

[7] 斯威曼.马丁代尔药物大典[M].北京：化学工业出版社,2014.

[8] 张 峻. 疼痛治疗临床药师指导手册[M].北京：人民卫生出版社,2012.

[9] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师/药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2014.