基层医院建立麻醉门诊的做法与体会

李集慧，邹凌燕，陈海莲，张 岩，刘 震，鞠衍馨

麻醉门诊因其可满足日间手术的要求、缩短住院时间、降低医疗费用、提高医疗资源使用效率而逐渐被国内一些大型三甲医院所采用。中华医学会麻醉学分会前主任委员于布为教授早在2012年提出，建立患者术前评估中心（麻醉科门诊）势在必行［1］。笔者所在医院于2014年建立麻醉门诊，目前在优化麻醉访视流程、提高麻醉前评估质量等方面取得一定成效，现总结如下。

1 做法

1.1 人员与设备配置 笔者所在医院于2014年参加军队等级医院评审期间建立麻醉门诊，主要工作是进行麻醉前评估和签署麻醉文书，兼顾顽固性癌痛的治疗（约占业务量的5%左右）。麻醉门诊配备1名专职的副主任医师和1名住院医师（定期轮换），副主任医师负责麻醉门诊的全面工作，包括次日手术患者、预约无痛诊疗（胃肠镜、纤支镜等）患者的麻醉前评估，在术前访视单上出具评估意见，签署麻醉知情同意书、术后镇痛同意书等麻醉文书；住院医师负责无法前往麻醉门诊（如骨折、高龄、卧床等）患者的麻醉前访视评估，将高危患者的访视情况向主管麻醉医师汇报，同时参加部分病房麻醉工作。

麻醉门诊除办公桌椅、诊察床、内部电话等设备外，配备下载DoCare麻醉信息系统［2］（麦迪斯顿医疗科技有限公司开发，2008年启用）的计算机、打印机等设备，通过该计算机可查看次日手术患者的病历和化验检查结果，可将患者的基本信息和化验检查结果自动采集到麻醉访视单中，可手动输入特殊病情、选择ASA分级、麻醉方式等内容并打印麻醉访视单和麻醉同意书。

1.2 工作流程 择期手术患者在医师工作站提交次日手术的申请后，麻醉门诊的医师即可在DoCare麻醉信息系统查看患者的病历、化验检查结果、医嘱等详细信息，待患者本人及家属来麻醉门诊后，麻醉医师可询问相关病史及既往病史，并做一些必要的查体，如牙齿情况、张口度、颈部活动度、心肺检查和腰椎检查等，根据病情及手术要求拟定麻醉预案，向患者介绍可选的麻醉方法，各种麻醉方法的操作过程和利弊，在不违背麻醉原则的基础上尽量满足患者的麻醉要求，确定麻醉方案，然后将需要特别注意的病情特点和麻醉选择录入制式的麻醉同意书中并现场打印，向患者和家属介绍麻醉风险、防范措施、替代方案及需患者配合的注意事项（如禁饮禁食、不涂指甲油等），最后让患者签字确认。需要术后镇痛的患者同时签署术后镇痛同意书。对无法前往麻醉门诊的患者，则由麻醉门诊的住院医师进行床旁访视和评估，遇有病情比较复杂、麻醉风险较高的患者，通知负责麻醉的麻醉医师再次访视，以全面掌握病情特点，与患者及家属充分沟通，制定麻醉预案。

针对术前检查不全（如未查血型、感染筛查指标、凝血指标等）、术前使用利血平或抗凝药未按要求停药等患者，麻醉门诊通知科室暂缓手术，待各项术前准备充分后再重新申请手术麻醉。

无痛诊疗患者的麻醉前评估也是麻醉门诊的重点工作之一。住院无痛诊疗患者的麻醉前评估程序与手术患者基本相同；门诊无痛诊疗患者的评估则要求详细询问病史、近期用药情况，了解有无哮喘、严重心血管系统或呼吸系统疾病、糖尿病等病史，检查有无困难气道，待排除麻醉禁忌证后即可与患者签署麻醉同意书，介绍麻醉注意事项，预约3 d（不超过1周）内无痛诊疗的麻醉。对无麻醉禁忌证但实施全凭静脉麻醉风险极大的患者，建议其接受插管全麻或局麻。

1.3 效果 笔者所在医院2012年—2015年年均择期手术量3296例，手术量年均增长率4.1%。开设麻醉门诊2年后的2014年，与2012年—2013年同期相比，术前1 d麻醉访视完成率由83%增加至97%（P＜0.0001），因麻醉原因导致的术日手术取消率由0.42%降至0.03%（P＜0.0001），非预计困难气管插管发生率由0.11%降至0.01%（P=0.033），麻醉相关并发症发生率由0.38%降至0.19%（P=0.0439），麻醉相关投诉率由0.11%降至0.03%（P=0.1514）。

2 体会

开展麻醉门诊的根本目的是使患者术前状态达到最理想水平，降低围术期麻醉手术相关发病率和死亡率［3］。麻醉门诊可规范麻醉前访视，完善麻醉前准备，提高麻醉前评估质量，减轻患者焦虑，尤其是配合日间手术的开展，可缩短患者住院时间、降低住院费用、提高医疗资源的使用效率、降低术日手术取消率。目前国内大型三甲医院已相继开展麻醉评估门诊，但基层医院鲜见报道。在麻醉门诊的筹建和管理过程中笔者有如下体会。

2.1 麻醉科应有提前主动介入围术期管理的理念凡是需实施麻醉的手术患者，麻醉前麻醉医师必须对患者进行访视和评估，这既是医疗制度的要求，也是麻醉安全的需要。传统的访视模式是接到手术申请后，麻醉医师去病房访视次日手术患者，虽然有利于经治麻醉医师全面掌握病情，但弊端明显，如访视时间不固定，时有走空现象；访视时间不充分，术前评估有可能流于形式；经治医师疲倦，或经治医师的沟通水平参差不齐，访视质量难以保证；遇有术前检查不全面或准备不充分时，势必会打乱科室的工作计划，增加术日手术取消率，甚至引发科室之间的矛盾。对门诊预约的无痛诊疗患者，传统模式则完全无法完成麻醉前访视，交由非麻醉专业的开单医师进行麻醉评估难以保证质量，而无痛操作前的即时评估又难免疏漏和流于形式，增加手术室外麻醉的风险。于患者而言，对手术麻醉的紧张焦虑心理会因麻醉访视的等待过程而加重，一旦与经治麻醉医师沟通时间受限或沟通效果不佳、达不到释疑解惑的目的，将更加重患者的忧虑和不安，这样既不利于麻醉安全，又易引发医患纠纷，而建立麻醉门诊则可从根本上解决这个问题。

麻醉门诊可以让择期手术患者在家属的陪同下主动接受麻醉前评估，专职的高级职称麻醉医师坐诊，可与患者充分沟通，确保麻醉评估质量；遇有术前准备不充分的患者，可提前与手术科室联系，完善相关检查和准备，暂缓安排手术。门诊预约的无痛诊疗患者，麻醉前先去麻醉门诊接受评估，评估通过后再预约无痛诊疗时间，从而降低手术室外麻醉风险。

2.2 开展麻醉门诊须得到院领导的支持和相关科室的配合 笔者所在科利用军队等级医院评审的机会反复向相关领导阐述开展麻醉门诊是确保麻醉安全、减少纠纷投诉的重要手段；同时，由于麻醉门诊提前介入围术期管理，统一过滤术前准备情况，能督促科室认真落实围术期管理制度，按时完成各类医疗文书的书写，提高医疗质量。在得到院领导的认可和支持后，再由医务部门制定制度，要求所有需实施麻醉的择期手术患者必须通过麻醉门诊的评估，完成麻醉前谈话及签署麻醉知情同意书。因此举有利于降低患者围术期风险，减轻患者焦虑，完善术前准备，降低术日手术取消率，所以，在逐步熟悉访视流程后，相关科室医护人员都能理解和配合，尤其是对接受无痛诊疗的门诊患者，相关科室（主要是消化内科）难以判断患者的全身情况和麻醉风险，对麻醉门诊的响应最为积极。

2.3 麻醉门诊应具备共享HIS（医院信息系统）、LIS（检验信息系统）、PACS（医学影像存档与传输系统）的软硬件条件 笔者所在医院于2008年启用DoCare麻醉信息系统，该系统能共享HIS、LIS和PACS的信息。在麻醉门诊设立一个DoCare麻醉信息系统用户端，麻醉门诊医师即可随时查看预约手术患者的所有病历资料、检验结果、影像学检查图像和报告，可以在患者来麻醉门诊之前对病情有个粗略的了解和评估，患者到诊室后可更有针对性地进行与麻醉相关的问诊和查体，判断麻醉风险，决定是否需要专科会诊或其他检查，也有更充裕的时间与患者沟通交流，介绍麻醉方式和风险，从而调动患者及家属的积极性，建立良好的医患关系，缓解和消除患者和家属的疑虑，树立战胜疾病的信心，增加患者满意度，改善医患关系，减少投诉和医疗纠纷。待医院启用门诊“一卡通”后，DoCare麻醉信息系统共享门诊患者的医疗信息，门诊无痛诊疗患者的麻醉前评估工作也将上一个新台阶。

基层医院开设麻醉门诊能优化麻醉访视流程、提高麻醉前评估质量、降低麻醉风险、提高患者满意度。伴随着国内日间手术、快速康复外科策略的逐步铺开，麻醉门诊的关键性作用日渐显现。麻醉门诊还可在加强术前健康宣教、改良术前禁食禁饮时间、完善术后镇痛和抗呕吐措施以及日间手术社区延续医疗服务等方面做更多有益的尝试［4］。

［1］于布为．建立患者术前评估中心（麻醉科门诊）势在必行［J］．上海医学，2012，35（4）：261-262．

［2］李勇帅，顾健腾，易斌崔，等．基于DoCare信息系统的麻醉门诊实施经验与探讨［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（6）：515-518．

［3］宋琳琳，蔡明辉，王东信，等．新加坡中央医院麻醉前评估门诊实施概况［J］．临床麻醉学杂志，2010，26（4）：366-367．

［4］ 刘蔚东．打造日间手术的湘雅品牌［J］．麻醉眼界，2016，7（1）：69-72．