省内异地就医联网结算存在问题及对策措施

杨莉华，王玉梅，宋 敏

异地就医联网结算是指医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡在参保统筹地区以外的其他统筹地区定点医疗机构就医结算的行为。2011年11月山东省正式启动省内异地就医联网结算，原济南军区总医院作为定点医院同步展开实施。截止到2017年2月，医院共完成异地就医联网结算37071人次，医疗总费用9.10亿元，医院累计垫付统筹基金4.72亿元。在国家实施“改革医保支付方式，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”的大趋势下［1］，笔者结合自身实践，探讨当前省内异地就医联网结算管理中存在的问题及对策建议，以期为异地就医结算健康发展提供参考。

1 省内异地就医联网结算概况

随着我国经济发展和社会转型的加快，人口流动日益频繁，参保人员异地就医问题逐渐成为社会关注的热点。2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发 ［2009］6号）发布，其中提出要大力推行“异地就医结算服务”。同年12月，人力资源和社会保障部与财政部联合颁发 《关于基本医疗保险异地结算服务工作的意见》（人社部发［2009］190号），对加强和改进医疗保险异地就医结算服务工作提出了具体指导意见和要求。山东省于2011年通过建立省级异地就医结算信息管理和交互平台，率先启动省内异地住院联网结算，2013年全省17市之间全部实现互联互通，参保人在省内异地定点医疗机构就医时，按照相关政策，只需缴纳个人承担部分，基本医疗保险统筹支付部分则由定点医疗机构先行垫付，之后由参保地经办机构与定点医院进行结算，极大方便了参保人就医，提高了工作效率。截止到2017年2月，山东省内异地住院联网结算73.9万人次，覆盖职工和居民医保，统筹支付合计91.5亿元，全省17市联网医院已达172家。

2 异地就医联网结算管理中存在的主要问题

2.1 异地就医政策宣传贯彻还不够到位 山东省内异地就医联网结算工作已实施5年余，取消新农合、实施城乡居民医保一体化也已两年多。由于各地有关部门对异地就医相关政策宣传不够深入，力度不足，政策普及率较低，许多参保患者平时不注重学习了解，对异地就医转诊流程、报销待遇等政策一知半解，急用现学甚至想当然地对待。多数患者住院就诊前未按规定在参保地办理转诊转院及异地就医备案手续，不得已先以自费身份住院，后补办相关手续，增添了一些不必要的麻烦和成本。这不仅给患者就医带来诸多不便，也给医疗机构带来解释政策的负担和医患矛盾隐患。

2.2 备案信息录入还不够精准 异地就医人员备案信息由参保地医保部门登录省异地就医联网结算信息平台录入完成，内容包括身份证号码、备案起始时间、终止时间、医保人员类别、就医类别、备案医院等。备案信息录入不够准确主要有两方面因素：一方面是备案信息录入错误，如备案时间晚于入院时间，备案医院为非就诊医院等，导致患者不能及时顺利地办理医保联网登记；另一方面是就医类别不明确，就医类别分“异地安置”与“异地转诊”两种形式，“异地安置”的报销比例高于 “异地转诊”。但多数地区在就医类别中笼统填写 “转外治疗”，对“异地安置”未进行标注，接诊医院往往将“转外治疗”认定为“异地转诊”，从而导致许多“异地安置”参保者没有享受到应有的医保报销待遇。

2.3 费用结算报销流程还不够便捷 医疗保险异地结算实质上涉及两项工作内容，即异地就医和即时结算。当前在参保地住院结算系统中，居民医保大病保险及公务员补充医疗保险的费用均已实现即时结算，患者无须另外再到社保部门报销医疗费用。但在异地就医联网结算中，居民及公务员还只能享受基本医疗保险报销政策，其居民大病保险及公务员补充医疗保险报销的费用，则需要患者个人先行垫付，再回参保地医保部门审核报销。这种报销方式仍沿袭了联网结算前的报销模式，不仅与便捷、高效、提升患者就医体验的异地联网结算政策设计初衷相悖，而且存在医疗费用报销耗费时间长、手续烦琐、垫付资金压力大等问题，使得联网结算作用发挥打了折扣，给参保患者带来不便，特别是对异地安置患者影响较大。

2.4 统筹地区给医院回款还不够及时 当前，我国大部分地区的医保统筹仍以市县为单位，这样的医保统筹单位全国多达 2000多个［2］，且各统筹地区拨款政策规定不一致、时间不统一。目前，山东省内给医院回款最快的地区需要3个月时间，有的甚至长达半年以上才能拨付。随着异地就医政策的推进，联网结算的人数逐年增多，特别是实行城乡居民医保一体化之后，联网结算患者激增，医院面临更大的医保基金垫付压力，长此以往不利激发医院的工作积极性。以2016年为例，笔者所在医院全年异地就医联网结算患者11770例次，垫付统筹费用合计1.36亿元，平均每月1136万元。统筹地区资金拨付周期长，回款缓慢的问题，既影响医保政策顺利落地，又给医院资金周转造成较大压力，进而对医院建设发展产生不利影响。

3 做好异地就医联网结算的对策措施

3.1 加大异地就医政策宣传贯彻力度 异地就医联网结算工作涉及面广，政策性强，与异地就医人员切身利益息息相关［3］。只有加强医保政策的宣传贯彻，提高其普及率、知晓率、理解率，才能保证异地就医联网结算工作有效落地，无盲区、全覆盖。鉴于各地医保政策的细微差异性和理解把握的精准性，定点医疗机构在医保政策宣传贯彻方面，虽然直面每位患者，但其局限性与滞后性也显而易见。为减少参保人员不必要的来回奔波，减少参保人员异地就医时医疗服务选择的盲目性［4］，各参保地相关部门要主动承担主体责任，加大异地就医政策宣传贯彻力度，充分利用电视、广播、报纸、宣传手册、公开信等传统媒介，网络、手机、可穿戴电子设备等现代载体信息推送，以及社区卫生机构、签约医师等基本力量，全方位、多渠道搞好政策宣传贯彻。让每位参保人熟知异地就医政策、转诊备案办理流程、报销待遇等，明明白白就医、清清楚楚结算［5］，从根本上缓解医院的政策解释压力并化解医患矛盾［6］。

3.2 提高转诊备案工作质量 异地就医备案信息精准与否，事关参保患者能否及时顺畅合理地享受到医保待遇问题。各地医保部门应加强工作人员的业务操作培训，规范备案信息录入，确保异地就医备案信息准确无误，减少信息差错率和缺漏项现象。特别是对“异地安置”情况，应列入“必须”明确条目，以便于定点医院对患者进行入院联网登记时正确选择患者就医类别，确保“异地安置”人员享受相应医保待遇。各地要建立异地就医备案信息复核与审核机制，以确保基础信息的精准、完整。备案信息中，应增加疾病诊断内容，因为目前在接诊中发现不少不符合基本医疗保险保障范围的情况办理了转诊备案手续，如美容整形、生育等。增加疾病诊断内容与审核把关，可以减少此类情况发生，防止医保基金的不合理支出。

3.3 扩大联网结算报销惠及范围 完善异地就医结算服务，是参保人员的基本需求和期盼，也是建立公平医保、便捷医保、和谐医保不可或缺的重要内容。当前异地就医联网结算惠及范围不足问题依然存在，以至于居民大病保险及公务员补充医疗保险结算报销来回奔波、手续烦琐、患者满意度不高。各级政府相关部门积极采取切实有效措施，加强网络信息系统建设，优化结算报销流程，提高结算报销便利化水平，充分发挥联网结算的作用，实现居民大病保险及公务员补充医疗保险费用的联网结算，方便参保人员及时享受医疗保险待遇，彻底解决异地就医医疗费用报销存在的 “跑腿烦”“垫支大”“负担重”“报销周期长”等痼疾，提高异地就医的管理效率和服务水平。

3.4 建立医保异地结算专项基金 鼓励有条件地区提高医保统筹层次提升至省级，同时推进跨省医保结算工作［7］。设立医保异地结算专项基金，由国家或省级医保职能部门牵头成立专门机构进行统一运营和管理，打破医保资金使用的区域限制，增强医保基金互助共济能力，提高使用效率，化解医疗机构长期垫付资金的尴尬。管理部门可根据各统筹区人口流动规模、疾病风险发生率、费用率等数据进行科学测算，在医保基金池中预先提取部分医保资金，作为异地就医参保人员医疗费用补偿专项基金，在就诊医疗机构与参保人联网结算后，及时补偿拨付到位，缩短资金结算周期，减轻定点医疗机构长期垫付资金的压力，促进异地就医结算工作的可持续发展，为即将开展的全国异地就医联网结算奠定良好基础。

［1］韩娜，李丹丹，高飞，等.天津市异地就医现状分析及医保对策研究［J］. 中华医院管理杂志，2016，32（12）：906-909.

［2］郑先平，傅强辉，刘雅.”互联网+”背景下医疗保险异地结算路径优化［J］. 卫生经济研究，2017（5）：63-65.

［3］李淑春.异地就医管理服务需全系统尽力尽责［J］.中国医疗保险，2010（7）：13-14.

［4］陈秋晓，孙亦晖，姚志刚，等.我国基本医疗保险异地就医管理探讨［J］. 中华医院管理杂志，2013，29（2）：81-83.

［5］杨莉华.省内异地就医联网结算服务实践［J］.解放军医院管理杂志，2014，21（5）：449-450.

［6］孙俊如，郑丹桂，蔡月桃，等.定点医院医保服务管理工作的难点及建议［J］. 现代医院管理，2013，11（6）：64-65.

［7］何运臻，侯志远.基本医疗保险异地结算政策对卫生服务利用的影响研究［J］. 中国卫生政策研究，2016，9（5）：67-71.

［2017－10－05 收稿，2017－10－29 修回］ ［本文编辑：刘立平］