1例急性下壁心梗合并心室电风暴发作患者的急救与护理

乔积民, 范羽飞

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院 心内科, 江苏 南京, 210006)

急性心肌梗死(AMI)起病急、病程快，随时可发生心功能不全及各种恶性心律失常而导致心脏骤停死亡[1]。电风暴又称交感电风暴，是指24 h内发生3次或3次以上室速、室颤，可引起血流动力学障碍需要立即电转复治疗，如不及时除颤很快导致心脏骤停[2], 是AMI患者心脏猝死的重要因素。AMI伴反复心室电风暴发作的病死率极高，护理难度及工作量极大。本科室2018年2月7日收治1例急性下壁心肌梗死合并心室电风暴的患者，经反复32次电复律/电除颤、积极的抢救治疗和精心的护理后康复出院，现报告如下。

1 临床资料

患者，男, 69岁，因“胸闷7 d”于2018年2月7日11: 00急诊收入本院CCU病房。急诊查心电图示: 室性期前收缩二联律, ST段: Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高(Ⅲ>Ⅱ: 右冠)/I、aVL、V1-V5压低; T波: Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置; 肌酸激酶同工酶: 18 U/L; 诊断: 冠心病、急性下壁心梗、Killip Ⅲ级、双侧胸腔积液、高血压病3级(极高危)、2型糖尿病。既往有高血压病、糖尿病。入院时查体: 腋温37.5 ℃、心率81次/min、呼吸28次/min、收缩压155 mmHg、舒张压105 mmHg、SpO289%。全身皮肤湿冷、表情淡漠、呼吸气促、双肺中肺、肺底可闻及广泛湿啰音，立即予心电血压监护、抬高床头、体表除颤电极在位接除颤仪开机备用、抗血小板、抗凝、调脂、改善冠脉血流、营养心肌、降压等治疗，床边植入主动脉内球囊反搏(IABP)导管改善心功能，并予泽通利尿，利多卡因、艾司洛尔、新活素、艾贝宁持续静脉泵入。患者在2月8、9、13日分别发作电风暴，共经32次电除颤/电复律后均成功转为“窦性心律”，期间遵医嘱静推利多卡因、可达龙，血压低时静推多巴胺，并遵医嘱多巴胺、去甲肾上腺素与可达龙持续静脉泵入。2月13日患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI): 右冠状动脉中段100%狭窄，植入2枚Firehawk支架; 左前降支近中段50%～85%狭窄暂未处理，第一对角支75%狭窄，左回旋支轻度狭窄。2月13日停用IABP, 2月22日患者再次行PCI术，左前降支近中段85%狭窄处植入1枚Firahawk支架，术后前臂血肿。住院期间建议行ICD植入，患者及家属表示暂不行ICD植入术, 3月3日患者康复出院。

2 护 理

2.1 下壁心梗的护理

2.1.1 心律失常的观察: ① 患者入院时心电监护示“室早二联律”，导联选用T波低平、R波高尖的Ⅱ导联[3], 立即予体表除颤电极接除颤仪开机备用，并遵医嘱予利多卡因1 mg/min静脉泵入。密切观察患者的心律、心率，关注室早形态，如多源性、连发、联律、R on T室早，2月8日19: 00和2月9日心电监护可见“R on T室早，很快诱发了“室颤”，由于关注及时与充分准备，第一时间给予电除颤后转为“窦性心律”。② 2月12日心电监护示“窦性心动过缓”，心率45～59次/min, 汇报医生停倍他乐克口服，并继续关注心律、心率, 2月13日心率65～75次/min。

2.1.2 关注心电图与心肌酶: ① 患者在入院后做第一份心电图时标注胸前导联的位置，以后每次做心电图时都定位在同一位置，提高准确度，连续多天的心电图对比观察ST-T逐渐回落。② 每天遵医嘱抽血监测肌红蛋白、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶与肌钙蛋白，除2月8日、9日因发作电风暴予电除颤造成一过性心肌损伤，各指标均明显升高后又逐渐下降，趋向正常。

2.1.3 心力衰竭的护理: 一般下壁心梗很少发生心力衰竭，但该患者为右冠优势型，右冠状动脉中段100%狭窄，左前降支近中段50%～85%狭窄，第一对角支75%狭窄, EF: 32%。① 入院时患者全身皮肤湿冷、呼吸气促、双肺中肺/肺底可闻及广泛湿啰音, SpO289%, 予面罩吸氧10 L/min, 取端坐卧位，遵医嘱泽通20 mg静推。② 患者排尿困难，收缩压162 mmHg, 舒张压108 mmHg, 遵医嘱予床边无菌导尿。③ 遵医嘱NS 50 mL+新活素1支4 mL/h、艾贝宁4 μg/(kg·h)、艾司洛尔5 mL/h静脉泵入，并密切关注患者的心率、血压，谨防缓慢性心律失常与低血压的发生，使用期间心率波动在55～75次/min, 收缩压及舒张压波动分别在120～140、70～90 mmHg。④ 协助医生床边植入IABP导管，工作正常并妥善固定。⑤ 关注出入量，量出为入，除2月9日因电风暴发生低血压增加补液量致入超1 530 mL, 其余出入量均相对平衡。

2.2 电风暴的急救与护理

2.2.1 快速识别与心脏电复律: 2月8日心电监护示“室颤”，立即予双向200J非同步电除颤后心电监护仪示“一直线”，立即胸外心脏按压，呼吸球囊辅助呼吸，又先后3次双向200 J非同步电除颤后转为“窦性心律，频发室早”，但很快又转为“室扑、无脉性室速”，再经过18次非同步电除颤后, 心电监护转为“窦性心律，频发室早”，期间可达龙150 mg静推，血压低多次静推多巴胺静推后多巴胺、去甲肾上腺素与可达龙(5%GS 241 mL+可达龙9 mL)持续深静脉泵入。2月9日又反复发作6次“室颤”，经过6次双向200 J非同步电除颤后, 转为“窦性心律，偶见室早”，期间血压低，多次静推多巴胺。2月13日反复发作4次“室速”，经过4次双向200 J同步电复律后, 转为“窦性心律”，期间利多卡因50 mg、可达龙75 mg静推后予利多卡因、可达龙持续外周静脉泵入, 2个留置针每4 h交替使用[4], 留置针用5%GS 5～10 mL脉冲式冲管后5 mL NS脉冲式封管[5], 使用期间未发生静脉炎, Q-T间期为0.38～0.42 s。

2.2.2 保证急救物品、药品、人员及时到位: 2月8日19: 14患者出现室颤，一过性无自主呼吸，立即将患者去枕平卧予简易呼吸球囊辅助呼吸，呼叫其他同班护理人员呼叫医生，并将抢救车推至床旁，一人负责观察心律与除颤，在最短的时间内，配好了多巴胺、利多卡因、可达龙静脉注射后去甲肾上腺素、可达龙与艾司洛尔静脉持续泵入，以维持血流动力学稳定与窦性心律。

2.2.3 除颤并发症护理: ① 低血压。2月8日收缩压、舒张压分别为75、45 mmHg, 立即加快补液速度，并遵医嘱多巴胺5 mg静推后多巴胺5 μg(kg/min), 去甲肾上腺素0.05 μg(kg/min)静脉泵入。② 皮肤灼伤。患者电风暴期间共计实施电除颤与电复律32次，能量较高，皮肤不同程度灼伤、皮损，且皮肤伴潮湿，予更换除颤电极位置，碘伏局部消毒3次/d, 并避免局部摩擦, 2月12日皮损完全结痂。

2.2.4 关注心肌一过性损伤与血钾: ① 电除颤/电复律后关注患者每日心肌酶与氨基末端B型利钠肽前体的变化，以防止心肌持续或进一步损伤诱发恶性心律失常，该患者除2月9日晨查血现明显升高，后逐渐趋向正常。② 研究表明，要求急性心肌梗死未行手术患者的血钾>4.0 mmol/L[6], 发作电风暴的患者要求血钾在4.5～5.0 mmol/L[7]。该患者入院时血钾为4.8 mmol/L, 电风暴发作时为3.7和3.6 mmol/L, 后经静脉/口服补充钾、镁后回升，并指导患者每日进食富含钾的食物和水果。由于急性心梗合并心衰患者住院期间血钾很难控制，遵医嘱加强每日血钾监测，血钾结果及时告知医生并遵医嘱补钾，并指导患者饮食补钾，进食富含钾的食物，并关注复测血钾报告，后血钾波动在3.7～4.6 mmol/L。

2.3 IABP护理

① IABP导管在植入前测双下肢肌力5级，皮温、色泽均正常，足趾SpO298%, 双侧足背动脉搏动可触及，测量双下肢髌骨上缘15 cm处腿围均为45 cm、髌骨下缘10 cm处左、右腿围32.5、34 cm。选择导联为心电触发导联(R波向上最佳、QRS波振幅0.8 mV>0.5 mV, 确保球囊足够充盈周期)。② IABP导管在植入后标记导管外露位置，至拔管时，班班测量双下肢肌力、皮温、色泽、SpO2、双侧足背动脉搏动、导管位置较前无改变，除髌骨下缘10 cm处右腿围于2月10日消肿至32.5 cm。每班观察尿量、反搏心电、动脉压、反搏压的波形均良好。③ 该患者有少量胸腔积液，床头抬高30°[8], 右下肢伸直约束，保持功能位，避免屈膝、屈髋，翻身时幅度不宜过大<30°[9], 翻身时下肢与躯体成一直线，每班协助患者双下肢全范围关节运动和置管肢体足踝的“环状”运动[10](D-二聚体: 1.0～2.7 mg/L), 防止深静脉血栓形成，置管期间未出现深静脉血栓、导管打折及球囊不能有效充放气现象。

2.4 动脉血肿的护理

2.4.1 压迫仪的解除: 2月22日患者PCI术后返回CCU病房时诉右前臂(术侧)胀痛，测得右前臂臂围28.5 cm且张力高，左前臂臂围26 cm且质软，测得右上肢收缩压、舒张压分别为130、84 mmHg, 立即予水银柱血压计袖带加压至150 mmHg, 在维持150 mmHg压力的情况下协助医生取下右桡动脉穿刺处压迫仪，碘伏消毒穿刺处后予无菌纱布覆盖、四道弹力绷带八字加压包扎，解除袖带压力。嘱其右手腕勿弯曲、用劲，并予右手腕下垫以软枕抬高患肢，促进局部血液回流。

2.4.2 动脉血肿的消除: ① 本科对于上肢中、重度的动脉血肿[11], 常采取水银柱袖带加压压迫动脉血肿，使局部血肿得以压散开来，促进血肿的吸收。术后入室时测得右上肢收缩压为130 mmHg, 予水银柱血压计袖带加压至150 mmHg, 并维持150 mmHg恒压5 min(过程中指导患者活动手指以减轻右前臂及右手肿胀感，若肿胀难忍及时予排气放松)，排气放松1 min, 然后再加压至150 mmHg并维持150 mmHg恒压5 min, 排气放松1 min, 重复5个周期结束，此时测得右前臂臂围27 cm, 张力仍较高，但较前好转; ② 撤离血压计袖带后予5～10 ℃冰袋包绕冰敷肿胀处，每4 h冰敷1次，每次30 min, 持续24 h, 注意防止冻伤; ③ 冰敷24 h后予MgSO4湿敷肿胀处, 1 h后予温水清洗MgSO4湿敷处，擦干后予肿胀处均匀涂抹喜疗妥，直至充分吸收, 1日3次至血肿张力减轻，班班交接臂围, 2月26日患者右前臂臂围恢复至26 cm。

3 讨 论

急性心肌梗死患者病死率高，护士对患者病情的准确评估、并发症的早期预防、及时发现与有效干预是护理的关键[12-13]。电风暴期间，快速准确识别并正确复律，能提高抢救的成功率。IABP置管期间，确保反搏处于最佳工作状态，促进患者舒适体位，可更好地改善心功能与减少并发症的发生。动脉血肿及时有效的护理干预可促进血肿的吸收，避免骨筋膜氏综合征的发生。本例患者在发生心律失常、电风暴及术后动脉血肿等病情变化时，均得到了护理人员及时有效的各项护理干预，患者的安全得到保障。