20例Bakri球囊宫腔填塞治疗产后出血的护理

颜惠琴, 周宁波

(苏州大学附属太仓医院 江苏省太仓市第一人民医院 妇科, 江苏 苏州, 215400)

产后出血(PPH)为产科常见并发症，目前仍然是孕产妇死亡的首要的直接原因[1]。胎儿娩出后24 h 内产妇出血量≥500 mL, 剖宫产失血量超过1 000 mL即可诊断为产后出血[2], 常见原因包括宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等。产后大出血的处理方法有应用子宫收缩剂、按摩子宫及宫腔填塞纱条止血，严重者甚至需切除子宫。WHO在《产后出血预防和管理指南2013版》中指出，对于促宫缩药物治疗效果欠佳者，建议早期应用宫内水囊填塞和子宫动脉栓塞，必要时予手术干预，以有效降低产后出血导致的孕产妇病死率[3]。Bakri球囊宫腔填塞术是新兴的产后出血的保守治疗方法，该法操作简单、止血快，在挽救产妇生命的同时还可保留其生育功能。本院自2014年应用Bakri球囊宫腔填塞法治疗宫缩乏力、前置胎盘及胎盘粘连等导致的产后出血，通过对患者实施置入前后心理护理、置入后出血量的观察、球囊引流管和留置尿管的护理及球囊拔出后的观察及出院指导，取得了较好的效果，产后出血均得到控制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014—2017年本院收治的20例产后出血患者作为研究对象，均使用Bakri球囊治疗，其中初产妇7例、经产妇13例; 阴道分娩6例，剖宫产14例; 年龄23～38岁，平均30.5岁; 孕周33+3～40+5周，平均38+2周; 孕次1～7次，产次1～3次; 出血量767～2 290 mL; 新生儿体质量1 940～4 250 g, 平均3 098 g。所有患者无血液系统疾病，且在使用Bakri球囊前已常规按摩子宫、应用催产素、卡孕栓或欣母沛等促宫缩药物，出血未有效控制。

1.2 方法

1.2.1 Bakri球囊使用方法: ① 经阴道放置。放置前，留置导尿管，排空膀胱，并监测尿量，超声检查无胎盘残留、产道裂伤或血管性出血。在超声引导下，将Bakri球囊从阴道经宫颈置到宫底部; 根据宫腔容量的大小，从开关阀注入400～500 mL无菌0.9%氯化钠溶液，另一接口接上引流袋，以监测止血效果，阴道后穹窿填置纱布，将球囊的导管固定于大腿内侧。② 剖宫产术中放置。从剖宫产切口将Bakri球囊放入宫腔，末端经宫颈放入阴道，台下助手从阴道牵拉出导管。缝合子宫后，再以如上方法注射生理盐水。球囊填塞完毕后，均于腹部划宫底标记线，以利于观察宫底高度。球囊放置后，避免按摩子宫或宫底加压，以防球囊脱落。填塞后使用缩宫素持续静脉滴注24 h, 以维持有效宫缩，并使用抗生素24 h预防感染。

1.2.2 Bakri球囊取出时机: 止血有效标准为阴道流血量<50 mL/h; 子宫收缩好、质硬、出血逐渐减少或停止; 生命体征平稳，尿量正常[4]。达到止血标准后，球囊继续放置约24 h后取出。取出时保持缩宫素持续静脉滴注，以每10 min放液100 mL的速度缓慢放出水囊内液体，如放液过程中有明显出血，阴道流血量>50 mL/h、子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力质软、生命体征不平稳等，应重新充盈球囊，如无出血，继续缓慢放液直至完全撤除球囊。

2 护 理

2.1 心理护理

产后出血的产妇大多会出现紧张、恐惧心理，加上球囊费用较昂贵，患者和家属易担心疾病预后及经济负担。因此，在操作前后，护士应鼓励、安慰患者及其家属，进行有效沟通，做好解释工作，详细介绍产妇病情以及宫腔球囊压迫止血的机制、意义和操作方法，取得产妇及家属的理解与配合。

2.2 病情及止血效果观察

2.2.1 病情观察: 所有放置球囊的患者在产科重症监护室接受治疗与观察，由专人护理，每半小时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。遵医嘱予缩宫素持续静滴及输血、扩容、输注凝血因子、预防感染等治疗。

2.2.2 止血效果观察: 密切观察患者阴道流血量及宫腔引流量，球囊放置24 h内特别是最初2 h, 子宫仍有活动性出血的可能[5]。术后2 h内，每15 min观察1次宫腔球囊引流管引流液的量、颜色、性状，每30 min观察并记录阴道出血情况、子宫底高度、子宫质地。用记号笔在腹部标记宫底高度，以便严密监测，定期对比宫高变化情况。使用合适的护理垫，采用称重法记录阴道出血量。如30 min内引流血性液体超过50 mL且颜色鲜红，应及时报告医生处理。本研究中，有1例患者术后30 min内引流量达到50 mL, 60 min内引流量超过100 mL, 通过再次注水35 mL后，引流量逐渐减少，达到了加压止血的目的。

2.3 球囊引流管和留置尿管的护理

嘱患者取平卧位，将球囊柄固定在患者腿上，避免折叠、扭曲、受压及过度牵拉，保持引流通畅。腹部触诊时，动作应轻柔，原则上严禁按压宫底，以防球囊移位甚至脱落。每2 h协助患者在床上翻身活动、变换体位，利用水的流动性使宫腔各点压力均匀，从而达到最佳压迫止血效果[6]。本研究中，1例患者因胎盘粘连、子宫内翻引起大出血，放置球囊前出血达2 200 mL, 球囊放置后压迫并固定了回纳后的子宫，放置后2 h出血量90 mL。严格床边交接班，每班评估，观察引流量和性状。如果宫腔球囊引流管内有凝固的血块，引流速度变慢或停止，应警惕堵管的发生。如发生堵管，护理人员应立即汇报医生，并配合医生用无菌生理盐水对引流管进行冲洗，确保引流管通畅。本研究20例患者中，有1例球囊引流管内出现凝固血块，汇报医生进行冲洗后，引流管引流恢复通畅。为防止导管源性感染，在置管期间每日进行会阴护理2次，指导患者保持会阴清洁，密切观察体温变化、恶露性质、颜色及气味，并做好记录。

2.4 球囊拔出后的观察及出院指导

经Bakri球囊保守治疗的患者术后仍有可能发生晚期产后大出血，晚期产后大出血发生于产后24 h～6周，是由子宫收缩乏力、胎盘残留等因素导致。因此，球囊取出后，医护人员仍要做好相关的抢救准备工作，如备好氧气、抢救药物等。密切观察患者生命体征、子宫收缩、阴道出血情况，合理使用宫缩剂。出院时，指导患者正确评估产褥期阴道出血量，若出血量多于月经量则应及时就诊。产后6周随访，20例患者无晚期产后岀血发生。

3 结 果

实施Bakri球囊宫腔置入止血结合精心护理措施后，患者出血量由置入前的人均942.7 mL下降至71.5 mL, 止血成功率100%。本组20例患者均无发热、子宫内膜炎、切口感染、子宫切口愈合不良以及子宫坏死等并发症发生。产后6周随访，无晚期产后岀血发生。

4 讨 论

Bakri球囊是目前唯一专门设计用于宫腔填塞治疗产后出血的产品，国内外已有大量研究表明其可快速有效地治疗产后出血[7-8]。Bakri球囊为58 cm长的可膨胀的双腔硅胶注水球囊，最大充水容积为800 mL, 推荐充水容积为小于500 mL, 其止血机制为: ① 通过注水使球囊膨胀，直接压迫宫腔创面止血。② 球囊填塞宫腔会使其扩张，刺激子宫肌层产生内源性前列腺素分泌，引发子宫收缩，起到止血效果。③ 由于球囊具有可塑性，可改变形状而充分填塞宫腔，压迫胎盘剥离面而止血[9]。Bakri球囊不仅可压迫宫壁止血，且其弹性不会影响子宫的正常收缩，引流管可将宫腔积血引出，避免因纱条填塞过紧干扰子宫收缩或过松而引起隐匿性出血[10-12]。

子宫填塞球囊治疗产后出血是一种见效快、安全有效的治疗方法，球囊置入前的心理护理可提升患者对这一技术的接受度及配合程度，将患者转入重症监护室，专人专护，做好球囊引流管和留置尿管的护理，正确观察出血量，能够正确评估治疗效果和产后出血量，降低子宫填塞球囊治疗的失败率及并发症的发生率，是球囊止血成功的有效保证[13-15]。综上所述, Bakri球囊护理作为一种新型产后出血的辅助护理方法，效果良好。