1例运用3D-DSA及球囊辅助杂交术式治疗破裂眼动脉段动脉瘤手术护理配合

张 勤, 谢 萍, 顾志娥, 黄文诺, 胡林婕, 耿素萍, 蔡明玉

(江苏省苏北人民医院 介入手术室, 江苏 扬州, 225001)

颈内动脉眼动脉段动脉瘤占颅内动脉瘤的0.47%～9.26%[1-2]。由于该部位动脉瘤特殊的解剖位置及瘤体形态，外科手术操作空间狭小，视野受限，开颅手术治疗风险较大[3]。近年来，采用传统外科手术和腔内技术的结合已成为眼动脉段动脉瘤治疗首选方法。复合手术室是指将数字减影血管造影(DSA)系统直接安装在手术室中，可同时进行外科手术、血管介入治疗和影像学检查[4]。本院2016年10月收治1例眼动脉段动脉瘤破裂患者，行3D-DSA及球囊辅助开颅动脉瘤夹闭术，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女性, 46岁，主因突发头晕头痛伴恶心呕吐半天，于2016年10月27日入院。头颅CT: 蛛网膜下腔出血。头颅CTA: 左侧颈内动脉终段管壁见结节样突起，考虑眼动脉瘤; 左侧大脑前动脉A1段发育不良，左侧大脑前动脉管腔纤细; 左侧椎动脉远段部分管腔未见显示; 蛛网膜下腔出血。急诊遂以“蛛网膜下腔出血”收住院。

1.2 手术方式与结果

全麻下取手术体位，头抬高15 °, 后倾，右偏30 °。消毒铺单，采用改良Seldinger方法穿刺右股动脉中置入5F鞘(日本泰尔茂)。头部常规消毒铺无菌巾，左侧额颞头皮切口，长约16 cm, 依次切开头皮各层及颞肌，肌皮瓣翻向颅底，颅骨钻1个骨孔，用铣刀开骨窗约4 cm×5 cm。四周悬吊硬膜。磨除蝶骨棘。将DSA机器移入术区，将5F造影导管(日本泰尔茂)分别送入双侧颈内动脉及左侧椎动脉，造影见左侧眼动脉段动脉瘤，大小约4.5 mm×3.5 mm, 颈宽3.5 mm, 瘤顶指向前上。将6F指引导管送入左侧颈内动脉，将4 mm×7 mm Hyperform球囊导管(美国EV3)置入左侧颈内动脉，充盈约0.3 mL造影剂，球囊可将左侧颈内动脉闭塞，排空球囊，备用。将DSA机器移出术区，弧形剪开硬膜。释放显露颅底，释放脑脊液。分离颈动脉池及侧裂，依次暴露左侧颈内动脉，此时可将动脉瘤顶，形态、大小与术中造影一致。瘤体部分躲在前床突内。沿视神经上方切口硬膜，暴露前床突，以磨钻磨除前床突，分离硬膜，暴露颈内动脉外环，暴露瘤颈。此时将球囊充盈，控制血流，以T713动脉瘤夹(德国贝朗)夹闭瘤颈。排空球囊。术区覆盖无菌中单。将DSA机器再次移入术区。造影见动脉瘤夹闭完全，颈内动脉明显狭窄。将DSA机器再次移出术区。将T713动脉瘤夹撤除。再次造影，动脉仍明显狭窄。将Hyperform球囊导管向上置入动脉狭窄处，充盈球囊，扩张狭窄颈内动脉。排空球囊，再次造影，血流明显好转。动脉瘤显影明确。此时以T713动脉瘤夹夹闭瘤颈。造影见动脉瘤夹闭完全，周围血管通畅。撤除DSA, 术腔确切止血。铺止血棉花及明胶海绵。此时见脑压不高，脑搏动良好。缝合硬脑膜，缺损处以50 mm×70 mm人工硬膜(北京天义福)修补。骨瓣还纳，以3枚钛片(意大利)及6枚钛钉(意大利)固定。术后拔除气管插管，返回病房。给予改善脑血管循环，预防血管痉挛、癫痫，脱水降颅压，抗感染，营养神经，补液等对症治疗。经精心护理，患者头部伤口一期愈合，头痛、头晕、恶心等症状消失，恢复良好，无相关并发症发生，于 11月20日出院。术后12个月复查头颅CTA未见复发。

2 手术护理配合

2.1 术前评估

该患者眼动脉瘤破裂且实施杂交手术，手术护士术前评估极为重要。准确的术前评估将对术中病情变化的判断具有重要的指导作用。除关注该患者的症状、体征、精神状态、肢体运动情况等外，重点为既往高血压及糖尿病史、肾功能情况等。术前评估该患者基础血压收缩压172 mmHg, 舒张压102 mmHg, 否认有高血压病史，从未服用过降压药，该患者自我保健意识不强。其肾功能异常，确定术中采用碘对比剂选择威视派克，并依据体质量严格控制剂量，以防对比剂肾病。评估其凝血机制正常，检查双侧瞳孔的直径及对光反应正常。由于患者的心理情绪对手术及疾病本身有着明显影响，因此术前心理状况的评估及护理亦同等重要。

2.2 制订应急预案

该患者眼动脉段动脉瘤已经破裂，且合并有高血压、肾功能异常等基础疾病，实施外科与介入杂交手术风险较大，对团队要求比较高，手术过程中可能出现各种并发症，因此联合多学科，包括麻醉科、神经外科、介入科、心内科的医生和护士共同讨论，针对术中可能出现的问题，制订手术应急预案。根据预案备齐各项所需急救药品和物品，包括除颤仪、电动吸引器等，并确保性能良好。

2.3 术前准备

2.3.1 外科手术器械和物品的准备: 常规开颅手术器械、手术显微镜，磨钻、铣刀、头架、自动牵开器、各种型号显微剥离子、粗细不同的吸引头、尖头脑压板、动脉瘤夹钳、临时阻断夹、各种型号的动脉瘤夹、2套吸引器、直角钳、丝带、血管夹数枚、人工硬膜、钛片、钛钉等。

2.3.2 介入手术耗材的准备: 5F及6F导管鞘、超滑导丝、系列造影导管、Hyperform球囊导管(美国EV3)、6F指引导管、明胶海绵、Orbid(美国 Cordis公司)系列弹簧圈、微导管、微导丝、一次性介入包、高压注射器、各类连接管等。

2.3.3 手术环境及设备准备: 杂交手术室为百级层流手术间，术前自净30 min, 空气净化及温湿度符合要求，电视摄像系统、GE IGS 730 DSA造影系统、高压注射器、影像处理工作站等计算机设备，血液回输机、麻醉机等保证其功能良好，确保术中正常使用。

2.4 术中配合

2.4.1 巡回护士配合: ① 体位摆放: 常规取仰卧位，翼点入路，头抬高15 °, 后倾，右偏30 °。充分暴露颈部，协助使用DSA专用固定架固定头部，可有效减少开颅震动，便于DSA设备术中角度的调整，保证杂交手术操作的便捷与稳定。双眼涂金霉素眼膏，保护角膜; 贴眼贴，防止消毒液灼伤角膜。外耳道用棉球填塞。② 麻醉及影像技术配合: 协助并配合麻醉师、影像技师做好心电监护、静脉通路、DSA设备的检查等。③ 术中用药准备: 备齐各种急救药品及常规用药、威视派克、肝素钠注射液、替罗非班、急救药品，如利多卡因、硝酸甘油、阿托品、多巴胺等，在手术开始前抽入注射器内并做好标记，以备抢救使用。

2.4.2 器械护士配合: ① 器械护士不仅需熟练掌握各类外科器械、显微外科器械，还必须掌握所有介入耗材包括特殊类型的球囊、支架、栓塞剂等。术前备好介入耗材器械车及外科手术器械车，打开外科手术所需敷料以及耗材。介入耗材均为一次性，遵医嘱依据手术需求及时提供不同型号的介入耗材。并配置1 U/mL的肝素冲洗生理盐水对耗材管腔冲洗后备用。各类器械的传递准确无误。在脑血管造影过程中，应将手术台上未使用的器械及时撤回，同时清点器械、纱垫、纱布以及缝针等物品。② 术中病情观察: 尽管有麻醉师观察病情，但该患者病情复杂，术中瞬息万变，器械护士须密切关注手术的进展，在置入球囊过程中须重点关注血压、脉搏变化。球囊临时充盈、动脉瘤夹闭过程中，每5 min提醒手术医生，避免时间过长影响脑部供血，甚至诱发脑血管痉挛。③ 无菌操作: 脑动脉瘤杂交手术不同于一般的外科手术，术中DSA设备反复须出入手术区域，通过3D-DSA技术在三维空间指导手术医生及时实施瘤夹调整和球囊辅助技术，因此无菌操作要求更为严格。术中须提醒手术医生、技师、麻醉师规范无菌操作，一旦出现可疑污染即刻予以更换，确保无菌制度落实。

2.4.3 术中用药管理: 除麻醉用药外，该患者杂交手术过程中特殊用药管理非常关键。该患者肾功能异常，为尽可能减少碘对比剂对肾功能的影响，选择了等渗碘对比剂威视派克100 mL。而3D-DSA时需注射足量对比剂后进行采集，为最大程度保护患者获得最佳影像图像，技师常选择延迟采集2 s或2.5 s来获取满意的三维图像。由于该患者采取的球囊辅助技术，术中球囊到位后，须持续注入生理盐水，并局部肝素化，以避免血栓形成，巡回护士同时备好替罗非班，根据血管情况随时备用。由于该患者已处于眼动脉瘤破裂期，故肝素化配置的量及浓度遵医嘱准确落实，并及时记录于手术护理单。

2.5 术毕护理

手术完毕，器械护士与巡回护士、手术医生共同清点所有手术器械、所用介入耗材等; 协助手术医生拆除头架、包扎伤口，并检查患者瞳孔是否等大。待生命体征平稳后，协助麻醉师、手术医生转运至恢复室并交班。

3 讨 论

脑内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的常见原因，也是最为凶险的并发症[5]。脑内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支，而发生于眼动脉的动脉瘤却较为少见[6]。由于眼动脉瘤壁薄，手术夹闭易破裂，球囊辅助技术对减少术中出血风险有着积极意义。Jestaedt L[7]报道，在手术夹闭眼动脉瘤之前，使用球囊临时阻断载瘤动脉，避免其他分支血管反流[8-9]。随着神经介入技术、影像成像模式、血管内介入材料的发展，在3D造影的基础上越来越多运用复合手段提供脑血管病解决方案已成为必然趋势[10-12]。该患者眼动脉瘤破裂，在3D-DSA及球囊辅助技术下结合了显微神经外科手术，对手术护理配合提出了较高的要求。

通过本个案术中配合护理，总结经验。术前充分评估包括基础病史、碘对比剂选择、出凝血功能、手术方式等，设备、药物、人员、手术器械、应急预案的充分准备等是保障手术顺利进行的根本[13]。术中应充分知晓手术步骤，熟练掌握所有手术器械及介入耗材，由于3D-DSA要求，需要设备反复出入无菌区，必须强化无菌观念。对于特殊用药如肝素、碘对比剂的运用必须严格遵医嘱。该患者术中须避免动脉瘤再次破裂，同时又须防止血栓形成，通过局部肝素化很好地解决该矛盾。护士须严格遵医嘱合理配置及准确使用肝素，避免并发症发生。在预置球囊、手术夹闭动脉瘤时手术护士重点观察术中病情变化，尤其是血压及心率变化，并提醒手术医生及时关注尤显重要。术后重点强化病情监护，关注穿刺点压迫及出血情况，及时发现异常有效处理是消除或减轻并发症危害的重要手段[14-15]。