内镜下诊断幽门螺杆菌感染的应用进展

李国梅，何池义，李琳

（皖南医学院弋矶山医院消化内科，安徽 芜湖 241001）

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）可引起胃炎、消化性溃疡、非贲门性胃癌、MALT淋巴瘤等疾病［1］。因此快速而准确地诊断Hp感染，对于Hp预防和治疗具有重要临床意义。传统Hp检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验、直接涂片染色镜检、病理组织学活检、细菌培养、基因方法检测等。非侵入性检测方法主要包括13C或14C尿素呼气试验、粪便抗原监测、血清Hp抗体检测等［2］。虽然传统观点是普通内镜下无法直接诊断Hp感染，但近年内镜技术快速发展，如放大内镜、窄带成像内镜、共聚焦显微内镜等，通过提高图像清晰度和放大倍数，内镜医师可细致观察胃黏膜细微结构，包括胃小凹、毛细血管网、细胞形态，甚至是菌体。本文主要回顾性总结各种内镜下诊断Hp感染的应用进展。

1 普通白光内镜（w h i t e l i g h t e n d o s c o p y，W LE）

Yagi等［3］于2002年首次提出，WLE下观察正常胃体黏膜可见大量红色点状结构，系排列规则的集合静脉（regular arrangement of collecting venules，RAC），并指出RAC提示胃黏膜无Hp感染的敏感性和特异性分别为93．8%、96．2%。胃黏膜的状态可分为三大类：正常黏膜无Hp感染（非胃炎），当前Hp感染（活动性胃炎）和既往Hp感染（非活动性胃炎）［4］。正常胃黏膜无Hp感染，胃黏膜无萎缩，皱襞无肿大，胃体RAC等［4］。当胃黏膜被Hp感染后，胃黏膜弥漫充血，胃小区肿胀，黏膜表面污秽，皱襞增生、水肿。在成功根除Hp后，胃黏膜弥漫性充血消失，黏液澄清透明，皱襞异常改善，鸡皮样胃炎逐渐消失［5］。

樊艳华等［6］对低（工作满3年）、中（工作满8年）、高（工作满15年）年资的内镜医师进行调查，其共进行了366例常规胃镜检查，分别检测119、127和120例，目测胃黏膜形态判断Hp感染的总体敏感性、特异性、准确性分别为85．9%、62．3%、71．0%，其中高年资医生的敏感性、特异性、准确性分别为78．1%、83．5%、81．7%，特异性及准确性显著高于中、低年资医生（P＜0．05），结果表明WLE观察Hp感染具有一定准确性和临床价值，但会受到操作者经验影响。临床上还应用内镜下喷洒色素进行诊断Hp感染及分布。周立君等［7］应用溴甲酚紫色素内镜对256例患者进行检查，色素内镜着色率为 50．0%（128/256），胃黏膜活检 Hp检出率为 50．8%（130/256），两种方法差异无统计学意义；着色法检测Hp假阴性率1．28%，未见假阳性率。

2 电子放大内镜及电子染色内镜

2．1 放大内镜（magnifying endoscopy，ME） ME通过提高分辨率观察胃黏膜微细结构，胃黏膜微细结构基本单位是胃小凹，胃小凹是胃黏膜腺体开口，胃黏膜发生病变时可出现胃小凹形态改变。集合静脉可收集胃小凹毛细血管的血流［8］。常见ME观察指标：（1）胃小凹形态：根据Sakaki等［9］的研究，分为五种类型：A 型圆点状；B型短小棒状；C型粗大的线状小凹；D型斑块状；E型绒毛状。（2）集合静脉形态：根据Nakagawa分型，R型：规则型，有2级分支及3级分支；I型：不规则型，缺乏清晰边缘，不可见血管2级或3级分支；D型：消失型［10］。

ME观察感染Hp的胃黏膜，常出现扩大的胃小凹，不规则或消失的毛细血管网，不规则或消失的集合静脉；而蜂窝样的毛细血管网、胃体RAC、规则圆点胃小凹常提示胃黏膜没有Hp感染［11］。Qi等［11］进行Meta分析评估ME诊断Hp感染的临床价值，ME预测Hp感染的敏感性和特异性分别为 0．89（95%CI：0．87～0．91）和 0．82（95%CI：0．79～0．85），ME下“胃小凹+血管”模式预测Hp的敏感性和特异性分别为 0．96（95%CI：0．94～0．97）和0．91（95%CI：0．87～0．93），结果表明 ME 对于 Hp诊断具有较高的准确性，应用该模式，胃体诊断Hp准确性明显高于胃窦；此外白光ME和染色ME诊断Hp无显著差异。

2．2 窄带成像放大内镜（magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI） ME-NBI即电子色素内镜，操作简便，染色和正常观察之间随时切换，可反复对比观察病变，而传统染色内镜染色后不可重新观察病变。NBI联合ME可清晰观察胃黏膜表面结构及微血管形态，便于对病灶进行定性及靶向活检。通过观察胃黏膜进行分型，Z-0型：小圆点状胃小凹，规则的黏膜下毛细血管网，规则的集合静脉。Z-1型：轻微扩大圆形胃小凹，不规则毛细血管网。Z-2型：明显扩大胃小凹，伴有不规则血管密度增加。Z-3型：椭圆形、绒毛状的胃小凹，伴有清晰可见盘曲的血管；Z-0型是正常胃黏膜，Z-1型、Z-2型、Z-3型均有Hp感染［12］。

Tongtawe等［13］对200例患者进行NBI检查，胃黏膜分为5个类型：1型为规则的集合静脉；2型为圆锥状胃小凹；3型为棒状胃小凹伴突出沟；4型为磨玻璃样形态；5型黑褐色斑块伴蓝色边缘和不规则边界。其中1型和2型可预测Hp阴性（58/60，P＜0．01）；3型、4型、5型可预测Hp阳性（132/140，P＜0．01）；结果表明，NBI检查可以识别Hp感染相关的胃黏膜形态，且与病理炎症分级严重程度相关。有研究指出NBI-ME可提高萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变诊断准确性，并可指导内镜下活检［14］。但NBI视野较暗，很难观察整个胃体。NBI图像的不同分型的准确度不同，因此需要大样本研究进行统一分型。

2．3 I-Scan内镜 I-Scan内镜是一种计算机虚拟染色成像技术。在WLE下，胃肠道呈红色，经过光学染色后，正常黏膜为暗青色，病变部位大多不改变颜色，不使用化学染色依旧清楚识别病变部位［15］。I-Scan具有3个特殊功能：表面增强（SE）、对比度增强（CE）、色调增强（TE）［15］。TE包括许多模式，v模式观察血管变化，p模式观察黏膜变化，e模式观察胃小凹病变等［15］。NBI主要观察微血管的变化，I-Scan除了观察微血管形态和细微结构以外，对于判定病灶边缘、腺管开口分类等具有独到的优势［15］。

QI等［16］研究了 84例患者，分别应用 I-Scan放大内镜（M-I-Scan）和放大白光内镜（M-WLE）观察胃黏膜Hp感染，M-I-Scan诊断Hp的准确性（94．0%vs 84．5% ，P=0．046）和 特 异 性（93．5%vs 80．6%，P=0．032）均高于 M-WLE。Sharma等［17］研究了146例患者，WLE下诊断Hp感染的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别是59%、100%、100%、69%、78%；I-Scan内镜诊断Hp感染的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性为100%、95%、96%、100%、97%，IScan内镜可以更好地观察胃黏膜细微结构，但观察Hp感染的模式需要进一步研究。

2．4 智能分光比色（flexible spectral imaging colour enhancement，FICE）放大内镜 FICE放大内镜是对普通内镜图像进行光谱技术处理、分析后，使图像的清晰度与对比度达到最佳。FICE放大内镜主要观察黏膜表面的微细腺管和毛细血管形态。肖玲等［18］对Hp感染阳性患者行FICE放大内镜，检测胃黏膜的改变，发现胃黏膜集合静脉呈现D型、I型的Hp阳性率为83．3%、90．5%，明显高于R型（7．1%）。贺益萍等［19］使用FICE放大内镜观察胃黏膜，正常胃体黏膜的胃小凹呈针尖样、毛细血管排列规则、可见深蓝色集合静脉，正常胃窦黏膜的胃小凹形态规则、毛细血管排列规则；Hp感染与胃黏膜炎症程度、萎缩、肠上皮化生有明显相关性。因此FICE放大内镜观察胃黏膜病变以及Hp感染，有助于胃黏膜活检靶向定位，减少多点取活检带来的创伤。

2．5 蓝激光内镜（blue laser imaging endoscopy，BLI） BLI是通过激光光源发出410 nm、450 nm的光线，分别对黏膜表面及深部显像，它将窄带激光与白光结合后产生新型明亮、高分辨率的图像，弥补了NBI视野较暗的缺陷。Nishikawa等［20］研究了441例萎缩性胃炎患者，BLI观察胃黏膜分为斑点型、裂纹型、斑片型；应用BLI观察Hp感染的特异性、阳性预测值分别为95．3%、86．5%，还发现斑点型提示Hp感染，裂纹型可能提示Hp根除后的炎症改变。BLI拥有明亮的视野，可以更好地观察远端病变，对观察胃黏膜病变有良好的应用前景。

2．6 联动成像内镜（linked color imaging，LCI）LCI是使用激光光源来增强黏膜颜色的细微差异，红色区域更红，白色区域更白。LCI可提高内镜下辨别黏膜炎症、萎缩、癌前病变的能力。Dohi等［21］比较了WLE 和LCI诊断Hp感染的有效性，通过使用LCI增强胃底黏膜弥漫性发红的内窥镜图像而确定Hp感染，WLE诊断Hp感染的准确性、敏感性分别为74．2%、81．7%，LCI分别为85．8%、93．3%，LCI的准确性和敏感性明显高于WLE。LCI对于胃黏膜萎缩伴Hp感染的诊断有一定局限性。

3 共聚焦激光显微内镜（c o n f o c a l l a s e r e n d o mic r o s c o p y，CLE）

CLE对胃黏膜进行1 000倍的放大，通过静脉注射或表面喷洒对比剂（荧光素钠、吖啶黄等）观察胃小凹、柱状上皮细胞形态、边界以及上皮下250 μm 内腺体形态，提供实时组织学诊断［22］。目前主要有两类内镜系统，整合式系统（eCLE）和探头式系统（pCLE）［22］。Kiesslich 等［23］喷洒吖啶黄使Hp着色，在CLE下观察到菌体呈白点灶状堆积。Ji等［24］总结了CLE诊断Hp的特征：白色斑点、中性粒细胞和微小脓肿，根据这3个标准诊断Hp的准确性为92．8%，灵敏性为89．2%，特异性为95．7%，且与炎症活动有相关性。王鹏等［25］研究荧光素下CLE诊断Hp的准确率、敏感性和特异性分别为88．9%、91．2%、86．8%，荧光素渗出+胃小凹水肿敏感性为88．2%，荧光素渗出伴细胞脱落的特异性为97．4%，表明CLE对Hp感染具有可靠的诊断价值。CLE对胃黏膜肠上皮化生辨别力较差，而CLE对于Hp相关性胃炎，例如增生性息肉、肠上皮化生、萎缩性胃炎的诊断敏感性及准确性较高［26］。因此CLE可实现快速、无创、有效诊断Hp。目前CLE只能观察黏膜层，对于评估病变的浸润深度作用有限；其次尚不能完全代替组织学检查；图像质量易受心跳、呼吸影响；价格昂贵、对比剂等原因限制临床应用。

4 近红外拉曼光谱（n e a r-i n f r a r e dRa ma ns p e c t ro s c o p y，NIR）

拉曼光谱可探测组织生物化学分子结构［27］。Teh等［27］应用 NIR对胃黏膜进行光学诊断，正常组织、Hp感染组织诊断敏感性分别为91．7%、80．0%，特异性分别为 80．0%、100%；Hp 感染组织与正常组织相比，高蛋白、卟啉拉曼信号增加，表明NIR可在分子水平对Hp感染进行诊断。NIR突破传统影像学显示组织解剖结构变化的局限，临床应用需要进一步研究。

Hp感染的诊断与治疗是世界性难题。在WLE下观察胃黏膜，黏膜充血红斑、皱襞肿胀、鸡皮样胃炎等征象常提示Hp感染可能，应用放大内镜联合NBI、FICE、I-Scan等观察黏膜表面微细结构，可以较准确地判断Hp感染。随着内镜技术发展，CLE、NIR对胃黏膜Hp感染进行光学诊断也具有较高的灵敏性和特异性。