失眠与高血压的研究进展

孙爽，孟亮

（1.沈阳医学院内科学专业2016级硕士研究生，辽宁 沈阳 110034；2.沈阳医学院附属中心医院循环内科）

高血压合并失眠是一种临床常见疾病，在全球范围内的患病率逐年上升［1］。有研究调查显示，63．9%的老年高血压患者存在失眠［2］。王彭辉等［3］也对210例高血压患者进行临床调查，发现失眠患者高达51%。高血压是失眠的一个重要诱因，其引起的一些症状如头晕、头痛等，可导致患者失眠。而失眠则通过神经体液等调节影响血压变化，失眠不仅增加高血压发生的风险，也加重了高血压疾病的病情。失眠与高血压之间互为因果、相互影响。

1 原发性高血压的定义、诊断标准及治疗

高血压是以动脉血压升高为特点的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素。据统计，原发性高血压患者占所有高血压患者的95%，主要指无明确原因，收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg。除根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还根据危险因素、靶器官损害和合并的其他疾病进行危险分层［4］。

目前针对高血压的治疗方法主要包括：（1）非药物治疗：改变生活方式，包括限盐、限酒、减轻体重、戒烟和锻炼等方面［4］。（2）药物治疗：药物治疗是临床上最常见的治疗方法。通常以小剂量起步，并逐渐增加剂量以取得最大疗效。主要药物包括钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻断剂、利尿剂，可单药治疗，也可联合治疗［5］。

2 失眠的定义、诊断标准及治疗

失眠是一种常见的睡眠障碍，通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验［6］，主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6．5 h），同时伴有日间功能障碍［7］。失眠患者发生医疗疾病的风险较高，尤其是心血管疾病，如高血压。国际上主要根据临床表现及病程诊断失眠。

目前关于改善睡眠的治疗方法可分为：使用镇静催眠药、中医疗法以及其他疗法。（1）使用镇静催眠药：至今镇静催眠药经历了巴比妥类、苯二氮类和非苯二氮类三代的发展。用于伴焦虑的失眠患者，可通过阻止因焦虑所致的失眠加剧，达到显著改善睡眠质量并降低血压的目的［8-9］。右佐匹克隆作为第三代镇静催眠药，对作用受体选择性高，副作用少，成为人们关注的重点［10］。（2）中医疗法：可以分为中草药和中医技法。但中草药的有效成分和副作用尚不十分明确，且中医技法对操作技法要求高，必须由专业技师操作实行，甚至一些操作是有创疗法，因此伴有慢性失眠的高血压患者可能存在无法长期坚持治疗的弊端。（3）其他治疗：个体化健康教育和正念训练法等［11］。这两种方法虽简单易行，但条目严苛，很难与实际生活融合，易造成患者依从性降低。

3 失眠与高血压

3．1 失眠可导致高血压 血压在24 h内发生节律性变化。正常睡眠时，血压通常下降10%或更多，醒来前或醒后不久血压都会有所升高。Meng等［12］的Meta分析结果表明，失眠增加了高血压的发病风险（RR=1．05，95%CI：1．01～1．08）。多项研究指出，根据诊断标准确诊失眠的患者，未来高血压的发病风险会增加约21%［13-14］。长时间睡眠不足会导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度活动，从而导致血压升高［13］。Hannon等［15］通过在肥胖青少年中使用过夜多导睡眠图研究血压、肥胖和睡眠质量之间的关系，研究发现，与正常血压组相比，血压升高的青少年患者在快速动眼期（REM，P=0．006）和慢波睡眠（SWS，P=0 ．024）中的睡眠时间百分比显著减少；REM睡眠每减少10%，SBP平均增加3．9 mmHg，DBP 平均增加 3．0 mmHg，而 SWS 每降低10%，DBP增加3．9 mmHg；血压升高与BMI无关。此外，Lu等［16］对4 144例男性受试者进行了分析，研究发现睡眠时间＜6 h，高血压的发病风 险 增 加 了 2．38 倍（95%CI：1．81～3．11）。Cappuccio等［17］进行的 WhitehallⅡ研究中也显示，每晚睡眠≤5 h的女性患高血压的风险明显高于每晚睡眠 7 h 的女性（OR=1．72，95%CI：1．07～2．75），由此说明，睡眠时间短是患高血压的独立危险因素。

而与白天血压相比，夜间血压能够更好地预测心血管事件的发生风险［18-20］。影响夜间血压的失眠与高血压发病风险、心血管疾病发病率和死亡率都有密切关系。Lanfranchi等［21］发现，与睡眠良好者相比，失眠患者的夜间SBP较高（P=0．01），而DBP在白天（P=0．02）和夜间（P=0．01）均较高。睡眠质量差是夜间血压升高的重要因素，所以改善失眠对于控制血压意义重大。

3．2 失眠导致高血压的机制 西医认为，失眠影响原发性高血压的主要机制为：（1）精神源学说：由于长期的失眠而导致反复的精神紧张、焦虑、烦躁、激动、恐怖等情绪的变化，使大脑皮质兴奋、抑制平衡失调，以至不能正常调节和控制皮质下中枢的活动，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势，从而使小动脉血管收缩，周围血管阻力增加而导致血压升高［22］。Grassi等［23］研究也发现，长期SWS不足可以导致交感神经过度活动，使得夜间血压回落不足甚至不降反升，进一步支持了此观点。（2）神经源学说：神经系统对血压的调节起着重要的作用。长期失眠可能使血管中枢调节功能失调，使各级中枢发放的缩血管冲动增多或各类感受器传入的缩血管信号增强或阻力血管对神经介质反应过度等都可能导致血压的升高；（3）体液调节失调：醛固酮的分泌有昼夜规律，清晨或清醒状态下分泌较多，睡眠状态下分泌较少；长期的失眠使机体处于清醒和紧张状态，会使醛固酮分泌增多，引起水钠潴留而导致血压的升高。同时醛固酮分泌增多，可能会引起血管紧张素Ⅱ的分泌增多，导致血管的收缩而出现高血压。

而从中医的角度分析，失眠与高血压病症和“肝”具有一定相关性，失眠为主症的高血压多为肝有余，患者对于外界干扰和情志刺激比较敏感。伤肝导致肝气郁滞，扰乱心神，魂不安藏，寐不得安。另外肝气郁滞，郁而化火，致使肝阳上亢，肝火扰动心神，阳不能入阴，而成不寐。高血压病患者伴失眠时多为肝阳上亢型［24］，其病机多为肝气郁结，郁久化火，肝火扰动心神，神不得安而致失眠［25］。

4 高血压可导致失眠

临床观察发现，不少高血压患者存在失眠，姚晓天等［26］对1 056例45～75岁的原发性高血压患者进行调查，发现高血压合并失眠患者达546例，占51．71%。

从西医角度上看，高血压对睡眠的影响机制可能为：（1）交感神经系统持续兴奋，刺激对睡眠觉醒有兴奋作用的神经递质释放，如去甲肾上腺素和多巴胺等；抑制有镇静作用的物质释放，如5-羟色胺［26］；（2）前列腺素D2是迄今报道的最有效力的内源性睡眠促进物质，血压控制不良可导致前列腺素分泌减少，从而影响睡眠［27］。王治兵［28］也指出，高血压可能从生理因素、心理因素、环境因素和医源性因素等方面影响睡眠：（1）生理因素：高血压患者常常有头痛头晕、胸闷和心悸气促等症状，是导致失眠的主要因素；（2）心理因素：高血压是慢性疾病，需要长期服药，患者有很大的心理压力，并且对疾病本身、药物副作用、医药费等的忧虑，导致失眠；（3）环境因素：高血压患者由于睡眠潜伏期较长，深睡眠较少，对环境的要求较高，环境的变化会明显影响睡眠；（4）医源性因素：某些降压药如利血平、可乐定、卡托普利等，具有影响患者睡眠的副作用，而服用利尿剂的患者，由于尿量增加而导致夜间排尿次数增多，也会不同程度的影响睡眠。

从中医角度，高血压也属于身心疾病，患者因身心过度疲劳，精神高度紧张，情绪波动较大等使血压增高，其导致失眠的机制［29］：（1）肝阳上亢：肝为风木之脏，急躁暴怒多易伤肝，肝气郁久化火，肝火扰动心神，神不安则不寐；（2）肾水不足：肾为先天之本，思虑太过易致肾亏，肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不交而不寐；（3）痰浊壅阻：高血压患者一般因饮食不节引起，饮食过度损伤脾胃，脾胃不和致水液于体内停滞，聚湿生痰，痰热扰心则不寐。

5 改善睡眠对伴有失眠的高血压患者血压的影响

目前国内外学者已经开始关注改善睡眠是否对伴失眠的高血压患者血压的控制有疗效，即：改善睡眠，对伴失眠的高血压患者是否会起到降压作用？是否会加强原有降压药的降压疗效？李宪波等［30］观察舒肝解郁胶囊对伴有失眠的1级原发性高血压患者降压疗效的影响中，证明了舒肝解郁胶囊通过改善失眠症状，对降压有一定疗效，但其只有60例样本。范新六等［31］对加味丹栀逍遥散治疗社区高血压患者伴发失眠症的临床研究中，也证明了加味丹栀逍遥散改善睡眠后，受试者的血压有所下降，但其样本量也只有75例。除此之外，目前研究还存在以下问题：（1）有些课题所研究的人群以轻度高血压患者为主，缺乏中重度高血压患者的试验数据，而中重度高血压危害性更大，有效控制血压患者获益更大。如王欣等［32］的研究中，只观察了轻度高血压患者使用不同改善睡眠药物对睡眠的改善情况及对血压的影响。（2）用药问题：部分研究对伴失眠的高血压患者单纯应用改善睡眠药物，而不使用降压药来研究改善睡眠药物对血压的影响，这样，患者可能因为未接受有效降压而出现头晕、头痛等不适症状，甚至出现急性心脑血管疾病等严重并发症，此类研究不能保护受试者安全，欠科学；还有部分研究对伴失眠的高血压患者应用了降压药并加用改善睡眠药物，比较不同改善睡眠的方法对血压的影响，这些研究虽为受试者应用了降压药但不同组间所应用的降压药种类不同，使组间不同的睡眠方法不是唯一变量，因此，各组间缺乏可比性。如憨广泉［33］及熊晓荣［10］的临床研究中，观察组和对照组都使用了降压药，却没有严格控制变量，以至于该结果的说服力不强。（3）未设置药物洗脱期，这样无法排除试验前用药对试验的干扰，影响试验结果的准确性。

6 小结与展望

近年来，高血压发病率呈上升趋势，高血压患者中失眠人群所占比例较高，而失眠患者中，高血压患病率亦明显高于普通人群，高血压与失眠相互作用、相互影响，其具体机制尚未完全阐明。但目前国内外学者关注重点并不在于“睡眠与高血压相互影响的机制”的研究，而是更关注于改善睡眠是否对伴失眠的高血压患者血压的控制有疗效，目前，尚无大样本随机双盲对照试验来证实，研究存在样本量小、研究对象局限、组间所用降压药物种类和用量不一致、试验前未设置药物洗脱期等多种问题，仍需样本量大、设计严谨的临床试验来进一步明确改善睡眠是否对伴失眠的高血压患者的血压有影响。