急性胰腺炎与分子水平标志物研究进展

汪镜静，李倩

（皖南医学院弋矶山医院急诊内科，安徽 芜湖 241001）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的临床急腹症疾病之一，多急诊来院，由多因素导致胰腺内胰酶自我激活后消化、破坏、水解胰腺组织，引起出血、水肿、坏死的严重炎症反应［1-2］。AP病因众多，发病机制复杂，主要有胆道系统疾病、酒精、胰管梗阻、十二指肠降段疾病、高脂高钙血症、手术创伤及部分药物、感染、过度进食等影响因素［3］。随着AP发病机制的深入研究和分子生物学飞速发展，新型生物分子标志物的早期监测与AP诊断评估的临床相关性逐渐成为研究者关注的热点。本文就新型生物分子标志物在AP诊断评估中的临床意义进行综述。

1 A P与M M P-9

MMP-9，中文称为基质金属蛋白酶-9或明胶酶B，是基质金属蛋白酶家族中的一种，主要由巨噬细胞和中性粒细胞分泌，参与细胞外基质降解和重塑等［4］。MMP-9与急性炎症反应联系密切，在AP发病过程中受炎症因子的激活，MMP-9表达明显上调并参与炎性细胞迁移及组织浸润过程，通过破坏血管基底膜并增强其通透性参与AP的发病，与AP患者病情的严重程度明显相关［5-6］。尚凡晶等［7］研究发现，与非胰腺炎急腹症相比，AP患者血清MMP-9水平明显较高，且升高程度与AP严重程度相关，推测AP患者易发生全身性炎症反应，导致炎症介质释放增多。亦有学者发现卡托普利（一种血管紧张素转换酶抑制剂）可通过降低MMP-9的表达来减弱血管通透性，从而减轻 AP 患者病情［8］。Keck等［9］在大鼠AP模型研究中发现，鼠血清MMP-9能有效区别重症和轻症AP组，可作为有效的单测标记物，用于临床预测评估AP进展和预测肺部并发症发展情况。Wereszczynska-Siemiatkowska等［10］研究得出了类似结论，提出MMP-9可作为评估诊断AP严重程度的新标志物。因为MMP-9检测方法简单，血清MMP-9作为评估AP严重程度、多脏器功能衰竭的监测指标可行性较大，对临床评估具有指导作用。并且其在胰腺癌的诊断与预后上也具有潜在的临床意义［11］。与传统检测指标血尿淀粉酶等相比，AP患者MMP-9特异性虽较低，但受胰腺细胞破坏影响小，对评估胰腺炎的严重程度具有明显的敏感性优势，为下一步临床救治方案的制定提供了良好的循证依据［12］。在未来，随着MMP-9机制研究的深入，临床中有望成为AP新的诊断标志物。

2 A P 与 mi c r o-RNA s（mi RNA s）

miRNAs是一类由内源性基因编码的非编码单链RNA分子，在动植物细胞内存在多种精确、重要的调节作用，并在许多疾病的发展和转归中都发挥着重要作用。王剑彬等［13］研究发现，重症AP患者较轻症AP患者血清miR-216a表达显著升高，表明miR-216a表达与AP严重程度呈正相关，对AP患者病情具有诊断评估意义，可作为新的生物标志物。傅冬阳等［14］研究发现，重症AP患者血清中miRNA-375、miR-216a的表达明显高于轻症AP和健康对照者。Calvano等［15］在大鼠胰腺损伤模型实验中通过采集血液分析，发现miR-217和miR-375亦可作为大鼠胰腺损伤的分子标志物。此外，Endo等［16］的实验研究中亦发现，在炎性胰腺组织中miR-216a、miR-216b、miR-375的高度特异性表达特征，进一步证实了上述结论。目前，许多研究者通过实验都提出miRNAs可作为AP严重程度的新的诊断评估标志物。这为胰腺炎诊断和机制的研究提出了新的视角。然而现在的研究对象多基于动物实验模型，缺乏临床循证依据，因此miRNAs作为AP诊断评估的分子标志物尚未真正应用于临床实践中，仍需进行深入的临床研究。

3 A P与NG A L

NGAL即中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，是lipocalin的家族成员，在1993年由Kjeldsen等［17］首次提出。在炎症和感染出现时，激活的中性粒细胞释放NGAL，参与炎症反应的抑制作用，属于急性期反应蛋白的一种［18］。近年来，随着研究的不断深入，NGAL被认为是一种新的肾损伤标志物，并参与胰腺组织的损伤作用。陈艳红等［19］研究显示，重症AP患者不论是否合并急性肾损伤，其血/尿测定的NGAL值均高于轻症AP患者，差异均有统计学意义，表明NGAL水平与AP严重程度相关。另有研究通过对AP患者分组监测发现，重症AP组外周血NGAL浓度显著高于轻症AP组，且与对照组之间差异均有统计学意义，可作为诊断评估AP患者严重程度的早期生物标志物［20-21］。Wood 等［22］研究同样发现，NGAL可成为一种潜在的重症AP早期诊断和预后的分子标志物。目前还没有明确的标志物用于重症AP的早期诊断评估。有学者提出NGAL有望成为重症AP早期胰腺功能受损诊断评估更为敏感、可靠的指标之一，有利于AP患者早期判断和早期干预治疗，是一种新的思路［23］。关于NGAL是否可作为AP的早期诊断评估指标尚无统一意见，由于动态监测血清NGAL的干扰因素较多，如NGAL浓度临界值的确定、标本收取的最佳时机以及检验手段的选择等，因此有待更大样本、多中心临床试验进一步考证确立。

4 A P与G h r e h i n

Ghrehin又称为胃饥饿素或生长激素释放肽，是一种由28个氨基酸组成的肽类，主要来源于胃和胰腺的分泌，由日本科学家Kojima［24］等在1999年首次提出。Ghrehin受体分布于人体的多处组织器官，有着不同的生物学功能，其中包括重要的抗炎和抑制炎症因子的趋化作用。关于Ghrehin的抗炎研究表明，酰基化Ghrehin可降低肿瘤坏死因子、活化T细胞、白细胞介素的表达和产生；同时发现血浆Ghrehin水平在炎症状态下发生较大的变化，提示其对急慢性炎症具有调控作用［25］。研究表明，在AP大鼠模型中给予Ghrehin治疗，可明显改善AP大鼠胰腺组织的血流供应量、抑制促炎性白细胞介素的释放和促进胰腺组织早期再生等，提出其可能对AP有保护、治疗的作用［26-27］。近年来随着对Ghrehin认识的进一步深入，有学者提出Ghrelin可能是未来诊断评估预测AP病情严重程度的重要检验指标之一。高明等［28］通过收集80例AP患者，分组统计分析发现，患者外周血Ghrelin水平与AP患者严重程度密切相关，并且Ghrelin联合胸腔积液变化在AP病情评估中的准确性、敏感性、特异性更占优势，并且较其他指标具有预测并发症能力强的优点。现如今，国内外学者对Ghrelin在AP诊断评估中的价值研究还处于初级阶段，尚需更多临床试验循证依据进一步支持。

5 A P与B7-H 3

B7-H3是B7家族中的新成员，作为一种新的共刺激分子为大家所认知研究。B7-H3包括膜型和可溶性两种。但也有学者在某些领域提出了B7-H3的抑制性作用，而非刺激作用［29］。近几年来，越来越多的学者发现了B7-H3与炎症发生发展之间存在的联系，其被抗体阻断后炎症可随之缓解，逐渐成为人们研究的热点［30］。有研究显示，在AP患者外周血中B7-H3的测定可反映出患者的发病严重程度和愈后转归，且抗B7-H3单克隆抗体可通过减轻炎症反应改善AP的严重程度［31］。黄坚等［32］研究发现，血浆中可溶性B7-H3随着AP病情严重程度而逐渐升高，并且与白细胞数、高敏C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）呈正相关，结果表明，B7-H3在AP严重程度早期诊断中有重要价值。潘阳等［33］通过临床数据分析发现，轻症、重症AP患者血清B7-H3水平明显高于正常对照组，且其水平增高程度与APACHEⅡ评分、Ranson评分呈正相关，可作为评估AP病情程度的指标。庄晓惠等［34］通过对实验大鼠注射B7-H3抗体可减轻胰腺炎的炎症反应和胰腺组织损伤的研究，进一步侧面论证了以上观点。同时该学者研究发现，共刺激分子B7-H1、B7-H2也参与了AP的炎症反应过程和胰腺损伤［35］。关于B7-H3作为诊断AP严重程度指标的文献近几年来不断推出，多数仍基于基础性实验研究［36-37］。国内外学者对B7-H3的研究仍处于初级阶段，如何更好地建立起B7-H3与AP评估之间的联系，统一观点，是未来临床医学的科研方向之一。

6 A P与G P-2

GP-2即血清糖蛋白2，主要分布在胰腺外分泌腺细胞的酶原颗粒膜上，是酶原颗粒膜蛋白中占比最多的蛋白质［38］。Lowe等［39］在大鼠AP模型研究中发现，GP-2水平明显升高，峰值比对照组高4．2倍，较早提出了GP-2可作为AP潜在的血清标志物的观点。Hao等［40］对31例AP患者、16例慢性胰腺炎患者、36例胰腺癌患者和143例无胰腺疾病的对照组患者分别进行了血浆GP-2水平的测定，同时对AP患者的淀粉酶和脂肪酶水平也进行了测定，结果显示GP-2检测AP的灵敏性为0．94，慢性胰腺炎为0．81，胰腺癌为0．58；淀粉酶检测AP的灵敏性为0．71；脂肪酶检测AP的灵敏性为0．66，表明GP-2检测AP的准确性明显高于淀粉酶或脂肪酶，提出GP-2可能是AP早期诊断的一种有用的新标志物。然而，在慢性胰腺炎和胰腺癌患者中也观察到GP-2水平升高，这对GP-2作为特异性标志物的临床应用提出了挑战。Roggenbuck 等［41］在AP患者血清中发现，与GP-2相比，ELISA检测GP-2亚型GP-2α的准确性更高；AP患者的GP-2和GP-2α水平均明显高于对照组，且与轻症AP患者相比，重症AP患者的GP-2和GP-2α水平均显著升高；结果表明，血清GP-2α可作为AP的特异性标志物。国内学者张成等［42］也研究发现，重症AP患者GP-2亚型GP-2α水平显著高于轻症AP患者，且与GP-2相比，GP-2α的特异性更高，具有潜在的应用价值。

7 小结与展望

AP病情的早期诊断评估为临床医师所重视，传统上APACHEⅡ评分、腹部CT评分、Ranson评分等方式均需入院48 h后方可开展，达不到早期的理想要求［43］。近年来，新型生物分子作为早期诊断评估AP严重程度的标志物成为研究热点。MMP-9、miRNA、NGAL、Ghrehin、B7-H3、GP-2等多种生物分子的表达都与AP病情密切相关，并且具有重要的评估预测作用，有望成为未来AP诊断的新型标志物。但由于临床循证依据尚不足，距临床实际应用尚远，仍需进行更多大样本、多中心的临床试验研究与证实。