内侧间室膝骨性关节炎的手术治疗进展

王根，梁杰，魏国，张如骐

（三峡大学人民医院·宜昌市第一人民医院骨科，湖北 宜昌 443000）

膝关节是人体主要的承重关节，具有屈伸、内外旋以及内外翻的功能。可分为外侧、内侧及髌股三个间室。膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性关节病，可发生在各个间室。依据病变累及范围，KOA可分为髌股型、外侧间室型、内侧间室型和全关节型［1］。其中最早且最常发生的为内侧间室型。有文献报道，膝关节累及的间室，内侧是外侧间室型的10倍，87．5%的单间室KOA为内侧间室型KOA，其原因可能是膝关节在内外旋时，是以内侧间室为支点，因此所受压力最高［2］。目前治疗内侧间室型KOA的主要手术方式有：关节镜手术、软骨修复术、截骨术以及关节置换术。随着医学的快速发展，现对于内侧单间室型KOA的治疗方式更加多样化、个体化，本文主要对内侧间室型KOA的手术治疗进展进行综述。

1 关节镜手术

关节镜手术常用于KOA的诊断和治疗。对于内侧间室型KOA，Moriya等［3］提出了关节镜下内侧关节间室松解治疗内翻型KOA的理念，认为该术式通过松解内侧副韧带及关节囊，减小膝内翻力矩及外旋阻力，从而缓解内侧间室压力，但其并不能延缓膝关节退变的进程。Barlow等［4］对关节镜手术治疗KOA的随机对照试验研究进行系统性评价，认为关节镜手术不建议用于严重的KOA患者。目前临床上该术式多用于有关节交锁等机械症状的KOA患者。

2 关节软骨修复术

对于膝关节内侧间室的局灶性关节软骨损伤的治疗，临床多采用纤维软骨刺激技术，包括Pridie钻孔手术［5］、关节镜下磨蚀成形术和微骨折术［6］。有学者提出，软骨损伤在2～3 cm2可采用微骨折术，而对于缺损超过4 cm2以上的患者，则倾向于选择关节软骨种植或移植［7］。纤维软骨的功能始终比不上自身的透明软骨，所以关节软骨的修复技术还包括镶嵌式自体/异体骨软骨移植术、自体软骨细胞移植术、自体基质诱导成软骨细胞移植术等。但这些方法目前尚没有相关临床报道用于治疗单间室KOA。不过随着组织工程技术的迅猛发展，相信将来软骨移植技术具有无限的发展潜能。

3 膝关节周围截骨

3．1 股骨远端截骨术 股骨远端截骨术在临床上主要应用于膝外翻的患者，对于膝关节内翻畸形的治疗，临床报道还很少。因膝关节外翻畸形多是由于股骨远端外翻畸形导致的，故可通过股骨远端楔形截骨术来矫正。临床多采用改良双平面股骨远端楔形截骨结合锁定接骨板固定治疗膝外翻。柳剑等［8］对23例膝外翻畸形患者采用改良股骨远端双平面截骨结合锁定钢板技术进行治疗，患者术后的各项评分显示，膝关节功能均比术前有明显的改善，表明该手术方式对治疗膝外翻是一种安全有效的截骨方法。此外，国外也有将该术式用于治疗严重膝内翻畸形的临床报道，内侧间室型KOA患者主要表现为膝内翻畸形。Saragaglia等［9］在计算机导航技术辅助下对42例重度膝内翻畸形患者行联合截骨，首先通过股骨远端闭合楔形截骨并予以钢板固定，然后利用计算机检查残余内翻畸形，再行胫骨内侧撑开楔形截骨并钢板固定，术后所有患者平均随访（46±27）个月，40例患者中22例对结果满意，18例非常满意；X线检查结果表明，92．7%的患者达到目标；在中期随访中，没有进行全膝关节置换翻修的患者，结果表明，计算机辅助双水平截骨术治疗重度膝内翻是一种可靠、可重复、准确的手术方法。但目前国内临床上股骨远端截骨术的应用还是相对较少。

3．2 胫骨高位截骨术 胫骨高位截骨术治疗单间室KOA最早由Coventry［10］报道，通过采用外侧闭合楔形胫骨高位外翻截骨术，将力线转移至外侧间室，从而减轻内侧间室负荷，并延缓或阻止内侧间室的破坏。但由于外侧闭合截骨术后并发症多，腓总神经损伤率为11%［11］，因此内侧开放楔形截骨（OWHTO）技术逐渐得到重视。伴有内翻畸形的内侧间室KOA是OWHTO的理想适应证，通过采用OWHTO结合锁定加压截骨钢板TomoFix钢板固定，具有更高稳定性，另外钢板有一定弹性，可以促进成骨，减少了开放间隙植骨的需要［12］。Luites等［13］的研究表明 OWHTO 可以获得良好的初始稳定性，截骨均获得愈合，且无矫正丢失的发生。刘泽朋等［14］采用胫骨近端内侧双平面开放楔形截骨结合TomoFix锁定钢板固定的手术方式，治疗内侧间室型KOA患者38例，手术均成功，胫股角矫正平均（17．0±2．3）°；膝关节疼痛评分术前平均（7．5±1．8）分，术后平均（1．8±0．8）分；美国膝关节学会功能评分术前平均（58．6±1．8）分，术后平均（81．6±3．4）分，有明显改善；髌骨高度变化无差异性；所有截骨均愈合，无钢板外露、神经损伤等并发症发生；结果表明，术前精心的计划、术中精准的力线调整以及熟练的手术技巧，并且严格掌握其手术的适应证对手术成功至关重要，该术式对于治疗内侧间室型KOA是安全有效的。

3．3 腓骨近端截骨术 腓骨近端截骨术适用于膝内侧间室狭窄，其他间室无受累，以及胫骨平台内侧无塌陷的患者，对于内侧间室型KOA的的治疗，是一种简单有效的方式，其理论基础是由张英泽等［15］于2014年所提出的“不均匀沉降理论”。该手术是于腓骨上段进行腓骨截除，通过减弱腓骨对胫骨平台的支撑作用，将膝关节内侧压力转移至外侧，使其内外侧负重达到相对平衡，进而缓解膝关节内侧疼痛。徐彬等［16］通过回顾性分析15例行腓骨近端截骨术的内侧间室型KOA患者，术后随访6个月，对每例手术患者进行膝关节功能和疼痛评分，并测量关节活动度以及完善X线检查，结果发现各项指标与治疗前相比均有显著改善，表明腓骨近端截骨术对于以内侧间室为主的KOA患者可明显缓解疼痛以及改善关节功能。一项关于腓骨近端截骨术治疗内侧间室型KOA的有效率及并发症发生率的Meta分析，结果显示，腓骨近端截骨术治疗内侧间室型 KOA 的有效率高（RD：0．90，95%CI：0．88～0．93），并发症总体发生率低（RD：0．14，95%CI：0．11～0．17），对于胫骨内侧平台无塌陷的内侧间室型KOA患者可作为首选的治疗方案［17］。临床上也有将该术式与关节镜联合使用，沈烈军等［18］对25例内翻性KOA患者行腓骨近端截骨术联合关节镜清理术的综合疗法治疗，术后平均随访8个月，结果发现患者术后内侧间室病变均有不同程度减小，膝关节活动度改善，疼痛明显缓解，延缓了KOA的进展。曾伟等［19］对腓骨近端截骨术联合关节镜清理术与单髁关节置换术两者治疗内侧间室型KOA的临床疗效进行比较，结果发现两者疗效并无差异，且各项膝关节评分均较术前明显改善，表明腓骨近端截骨术联合关节镜清理是一种值得推广的术式。

3．4 胫腓骨双截骨平衡支撑术 胫腓骨双截骨平衡支撑术适用于膝内侧间室狭窄，其他间室无受累，以及胫骨平台内侧有塌陷的患者。对于内翻畸形严重，单纯腓骨截骨无法彻底矫正的患者，可选择胫腓骨双截骨平衡支撑术。该术式是对腓骨和胫骨均进行截骨，然后采用接骨板或可吸收网状垫片固定，其经过基础实验和临床应用后取得良好疗效［20-21］。但该手术对于入路要求严格，需按标准入路以防止损伤周围神经血管。手术大致过程如下［22］：首先自腓骨头下6 cm作切口，暴露腓骨，截除腓骨约2 cm，后于鹅足前缘作切口，暴露胫骨，采用微创截骨器作“V”型微孔，先用外固定架临时维持角度，通过膝关节预定Fujisawa点，调节内翻角度，矫正下肢力线后使用接骨板固定，最后将截下的腓骨植于胫骨截骨处；或使用双管筏式截骨器在距膝关节下3 cm平面，截开胫骨前、后及内侧，而外侧保留完整，最后自胫骨内侧截骨骨缝处置入可吸收垫片。郑占乐等［21］采取腓骨截骨联合内侧小切口胫骨高位截骨后嵌入可吸收网状垫片撑起内侧平台的方法治疗内侧间室型KOA，疗效满意。该手术方法优点有：其一手术无需接骨板固定，其二手术为微创手术，切口小，出血少，可早期下地功能锻炼，且并发症发生率低。但目前无法确定接骨板与可吸收网状垫片哪种效果更好，尚未见两种方式临床疗效的比较，然而两者应用的基本原理是一致的。胫腓骨双截骨平衡支撑术通过术前精确测量力线，采用胫腓骨双截骨矫形改善下肢力线，使得关节间隙张开，关节内减压，缓解周围韧带紧张，使软组织重新达到平衡，从而即刻缓解疼痛等症状，这一方法相比以往方案疗效更加确切，并发症少，截骨矫形更加精准化，具有良好的临床应用前景，但由于临床效果尚缺乏足够证据，需要大病例数并进行长期随访，还需进一步开展随机对照临床研究。

3．5 应用Ilizarov技术的牵伸成骨矫形手术 Ilizarov技术是一种微创骨外固定矫形技术。根据Ilizarov技术的“张力-应力”法则［23］以及矫形外科原则，临床上采用Ilizarov技术联合胫腓骨截骨术治疗内侧间室型KOA，通过利用环形外固定支架固定患肢，在缓慢牵伸中逐渐矫正膝关节内翻畸形，调整下肢力线，在动态的牵拉作用下，膝关节周围的韧带及其他组织结构也逐渐恢复平衡，这有利于术后内侧间室疼痛症状的改善［24］。该术式是由秦泗河等［25］首次提出，他们采用胫腓骨近端微创截骨联合Ilizarov外固定器治疗膝内翻KOA患者，共36例39膝，其中35例38膝患者平均随访34．5个月，结果表明，术后膝关节各项指标较术前均有明显好转，按秦泗河肢体残疾矫正的评价标准，其优良率达94．7%，该技术操作简便，外固定架创伤小且可随时调整角度，并且可以对冠状面和矢状面全面地进行矫形，因此适合不同程度膝内翻KOA患者。秦泗河等［26］还报道称，关节牵伸术有利于关节软骨的修复，可用于治疗KOA。但该手术也存在一些局限性，如：外固定支架需长时间佩戴，对生活影响较大；患者可能产生恐惧的心理，需专业医护人员疏导；易出现针眼周围组织渗出、感染等，加大术后护理难度；有外固定环夹脱落以及钢针松动、断裂等风险［27］。总体而言，该术式临床效果确切。需要指出的是，该技术是在截骨术后通过外固定矫形的一种特殊方式，在临床上不乏是一种可供选择的方法。

4 单髁膝关节置换术（U K A）

自从微创技术引入人工UKA中，使UKA有了飞速的发展。随着单髁假体设计的改进、配套器械的完善、规范的手术、合理的选择病例，使UKA具有良好的治疗效果和独有的优势，从而获得医学界的广泛认可［28］。病变局限于内侧间室，外侧间室无软骨损伤，可矫正的内翻畸形，且屈曲挛缩＜15°的稳定的膝关节是最理想的适应证［29］，而髌股关节炎和年龄并不是手术的禁忌证［30］。目前临床单髁膝关节假体多将钴铬钼合金作为胫骨侧假体、高分子聚乙烯作为衬垫，其衬垫可分为活动平台假体和固定平台假体［31］。Li等［32］发现，在术后 2 年的随访中，活动衬垫式单髁关节的临床效果改善不明显。瑞典膝关节置换手术中推荐使用LINK Sled固定平台单髁假体，在瑞士2012年膝关节登记中心报告中指出2000至2010年间在45个临床中心开展LINK固定平台单髁置换，10年间超过8 000例LINK固定平台单髁置换手术，生存率达88%［33］。Hamilton等［34］研究了517例固定平台假体UKA术，术后假体2年生存率为97%，4年为93%，6年为92%。国内也有相关的临床报道，卢明峰等［35］对55例内侧单间室KOA患者使用LINK固定平台单髁假体系统，行膝关节内侧髁置换，采取微创UKA小切口技术，结果表明，对于膝内侧单间室KOA患者，利用该术式的优势有：术中切除骨质少、失血量少、创伤小、手术时间短、减少住院时间、术后恢复快、并发症少、关节活动度大、本体感觉好，术后近期疗效满意，而远期效果也有待临床进一步观察，总体而言，该术式值得临床推广。

5 全膝关节置换术（T K A）

如果内侧间室型KOA患者的前交叉韧带功能不良或者合并其他类型的关节不稳定，无疑会增加UKA的失败率，那么TKA则是最佳选择。对于任何年龄不适合于非手术和其他手术治疗的单间室KOA患者，做为治疗终末期KOA的金标准术式，TKA是个不错的选择。有相关报道表明，TKA治疗单间室KOA的效果与两间室、三间室的效果是相同的［36］。TKA治疗KOA在学术界已达成共识，目前临床上公认的TKA主要有创伤大、费用高、不适用于年轻患者、术后并发症多，如关节僵硬，假体松动及术后感染，假体翻修率较高等缺点。但目前临床上TKA仍是应用最为广泛的术式，因此笔者认为，对于单一的内侧间室型KOA患者，应综合考虑，尽量作出最优选择。

综上所述，对于内侧间室型KOA患者治疗方式的选择需综合考虑患者身体状况、膝关节退变程度以及外科医师的倾向与操作技术。总体而言，关节周围截骨术具有操作简单、创伤小、恢复快以及费用低等优点，而TKA作为pre-TKA，其保留了交叉韧带、对侧股骨胫骨间室及髌骨股骨关节，更接近于正常膝关节的运动学，临床上也将会有更大的应用前景。在以上其他手术方式无法解决时，TKA仍是治疗KOA的金标准术式。