心脏术后继发谵妄的研究进展

范蒙蒙，马晶茹

（1．沈阳医学院内科学专业2016级硕士研究生，辽宁 沈阳 110034；2．沈阳医学院附属第二医院心血管内科）

谵妄是急性发作的短暂精神障碍，其特征是波动性意识水平降低、认知功能紊乱和睡眠-觉醒周期紊乱［1］。心脏外科术后及心脏内科介入术后的谵妄日益受到关注，谵妄的发生不仅延长住院时间，增加住院费用，消耗医疗成本，还和死亡率密切相关［2］。本文就心脏术后谵妄的发病率、危险因素、诊断评估、预防和治疗做一综述，为临床上谵妄的发现和防治提供依据。

1 发病率

术后谵妄的发病率跟手术类型有关，研究报道心脏术后谵妄的发生风险要明显高于非心脏手术的患者，发生率从3%～78%不等［3-4］。心脏外科手术后谵妄的发生率可达 17．3%～54．9%［5］，老年心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后1周内谵妄的发生率为11．03%［6］。谵妄发生率的变化跟研究方法、诊断评估标准、样本量等因素密切相关。

2 危险因素

2．1 个体因素 高龄是发生术后谵妄的独立危险因素，65岁以上患者的发生率较65岁以下高4倍以上［7-8］。年龄增高，大脑衰老的细胞增多，神经调节功能退化，糖代谢能力下降，对缺氧的耐受力较差等，导致高龄患者发生谵妄的概率增加［9］。目前基因易感性、生物标志物已成为谵妄研究的新热点［10］。李晓晴等［11］首创性地观察了多巴胺受体基因多态性与术后谵妄的关联性，发现rs6277的C等位基因是术后谵妄的危险因素（OR=3．857，95%CI：1．727～8．663，P=0．001）。有研究报道，患者的受教育水平［1］、饮酒史［3］、性别［12］、血型［13］也和谵妄的发生有关。

2．2 疾病本身因素 脑血管病是心脏术后谵妄的高危因素之一，脑部小血管的动脉硬化，可导致脑组织供血不足，脑的易损性增加，认知功能障碍，从而诱发谵妄［6，14］。房颤可使患者的心脏排出量减少，高血压可导致患者的靶器官缺血，糖尿病可引起患者的血糖及代谢水平变化、神经递质紊乱、电解质失衡，贫血、低氧血症、低左心室射血分数（LVEF）等可致脑组织缺血缺氧，这些因素都可诱发术后谵妄［1，8］。周楚芝等［15］研究发现，高钠血症也是术后谵妄发生的危险因素之一。Lei等［16］研究显示，较高的脑血氧饱和度和体重指数（BMI）可预防术后谵妄的发生。

2．3 医源性因素 心脏外科和心脏内科的PCI手术本身可使机体产生应激反应，促进炎症反应，使血脑屏障通透性增加，炎症因子会进一步诱发急性脑损伤，导致神经递质失衡，诱发谵妄［14，17］。心脏外科手术时间较长，需要体外循环，出血量大等因素导致术后谵妄的发生率较高［18］。造影剂脑病（CIE）是行PCI术的个体对造影剂的特异性反应，在临床上比较少见，其主要发病机制有两方面：（1）造影剂的物理性质（如黏稠度、分子量、渗透性等），通过影响颅内压或改变脑细胞的内环境，导致脑细胞的功能紊乱；（2）造影剂本身具有神经毒性，直接对脑细胞造成损伤；当影响到患者的额叶和颞叶时，可表现为精神症状［19-20］。Mason［21］研究发现，疼痛是继发术后谵妄的的独立危险因素，疼痛程度与术后谵妄的发生呈正相关。术后急性脏器损伤可产生严重的低氧血症，使脑组织缺血缺氧，从而诱发谵妄［16，22］。

2．4 环境因素 心脏术后的患者需要入住重症监护病房（ICU），ICU与普通病房环境不同，常有机械辅助通气、制动、医疗设备多、噪音过大、护理操作频繁等，可导致患者睡眠被剥夺或者昼夜节律紊乱，容易诱发谵妄［23］。

2．5 心理因素 心理疾病可能诱发谵妄的研究也一直备受关注，手术可使患者的机体产生生理及心理方面的急性应激反应，产生孤独感、焦虑感、恐惧感等情绪反应［13］。若患者的经济状况差，高额的医疗费用可能会增加患者的家庭负担和心理负担，容易诱发谵妄。

3 临床表现

根据临床表现，谵妄可分为活动亢进型、活动抑制型、混合型［24］。活动亢进型常表现为躁动、吵闹不安、易激惹、对亲友打骂、思维错乱、答非所问等；活动抑制型常表现为精神活动抑制，常常伴有回避、冷漠、反应减弱、注意力不集中、定向力障碍、嗜睡、不易唤醒等；混合型的患者则两 种 形式 交 替存 在［25］。Michaud 等［26］对 493 例ICU谵妄患者研究发现，52%的谵妄属于活动抑制型，活动亢进型和混合型总和为48%。

4 诊断和评估

美国公布的《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-V）是诊断谵妄的金标准，但缺乏临床经验的医生很难对患者做出准确的评估［27］。因此目前临床上使用较多的是ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）和 ICU 谵妄筛查表（ICDSC）［28］。CAM-ICU操作简单方便，2 min即可完成。评估内容包括：急性发作或波动的意识改变，注意力不集中，无序思维，意识水平改变。如果符合前两项，加上后两项中任意一项，即可确诊［29］。ICDSC包括意识水平改变、注意力不集中、定向力障碍、幻觉-妄想-精神错乱、精神运动兴奋或抑制、不合理的语言和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动超过24 h［29］。上述每项按“有”计1分，“无”计0分。总分≥4分可确诊谵妄，1～3分为谵妄亚型［30］。

5 预防

采取适当的干预措施控制危险因素，对于降低谵妄的发生率及防治具有积极意义。

（1）本身疾病的预防：制定个体化降压、降糖、调脂方案；规律口服药物，预防血栓形成和斑块破裂；维持水、电解质、酸碱平衡；预防各种恶性心律失常、保持血流动力学稳定等。左红霞等［31］研究显示，积极治疗和控制原发疾病，制定全面的治疗方案，可促进冠状动脉搭桥术后谵妄患者的治疗和愈合。

（2）改善监护病房环境：设置合理的陪护人数和探视次数，给予强度适中的刺激，降低监护病房内的噪音，清除限制患者在床上活动的导线、导管，减轻患者的急性应激反应。钱越等［9］研究报道，术后保持病房内环境安静，尽早拔出导尿管和身体约束等护理干预，可降低焦虑、烦躁等情绪对谵妄的影响。

（3）认知教育：入院宣教可以帮助患者从病因、症状、防治等方面对疾病进行充分的认识，术前沟通可消除患者的紧张、焦虑情绪，使患者做好思想准备。罗艳等［32］发现对行心脏手术的患者进行术前访视，可缩短患者入住ICU及住院的时间，减少ICU综合征的发生率，提升护理质量，有助于早日康复。

（4）相关知识培训：活动抑制型谵妄患者精神活动受到抑制，在临床上易漏诊或误诊，因此加强医护人员的相关知识培训，可以更早地识别术后谵妄及前驱症状，避免漏诊或误诊，以防患者出现更严重的精神症状。

6 治疗

心脏术后谵妄的治疗原则主要包括：控制可能的危险因素、积极治疗原发病；使用必要的药物治疗；心理社会治疗等。

（1）一般治疗：病因治疗，即以积极治疗原发疾病为主。积极寻找可能引起谵妄的病因，采取针对性的治疗措施，有效地改善患者的预后。

（2）药物治疗：对于控制病因后仍然不能有效控制症状的患者，可以考虑药物治疗。一般使用抗精神病药物来控制谵妄症状，使用时需要注意副作用的发生。临床上使用较多的是氟哌啶醇，它属于第一代抗精神病药，具有疗效显著、经济、副作用少等优点，但可能诱发尖端扭转型室性心动过速和导致QT间期延长［33］。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛、抑制交感神经反射、降低手术应激、抗焦虑、减少心肌缺血、改善血流动力学及减轻脑组织的氧化损伤等作用，从而降低体外循环心脏 术 后 谵 妄 的 发 生 率（RR=0．28，95%CI：0．18～0．44，P＜0．01）［34］。廖玉麟等［35］的 Meta分析显示，预防性使用抗精神病药物可以降低老年人术后谵 妄 的 发 生 率（RR=0．47，95%CI：0．33～0．67，P=0．03）。但考虑到可能发生的严重不良反应，目前并不推荐使用抗精神病药来预防谵妄的发生［36］。对于睡眠障碍和过度焦虑的患者，可予以安定等对症治疗，提高患者的睡眠质量，增加对抗心脏术后应激的能力。

（3）心理社会治疗：医护人员应该耐心倾听患者的主诉，消除患者紧张、焦虑的情绪，鼓励患者家属多关心患者，多与患者交流。研究显示，家属的陪伴、视频访视和预约探视、综合护理干预措施可降低谵妄的发生率，缩短住院天数，提高医疗质量，有助于患者早日康复［37-39］。

7 小结

谵妄是患者心脏术后的并发症之一，会给患者带来许多不良影响，早期识别、诊断并给予积极的治疗和护理，能有效缩短谵妄持续时间，降低其发生率，减少不良后果［40］。目前心脏术后谵妄的发病机制尚未明确，通常是多种因素相互作用的结果，了解谵妄的发生率，熟悉谵妄的危险因素，掌握谵妄的诊断和评估标准，分析发生谵妄的病因，采取针对性措施，制定出合理的治疗方案，可促使患者早日康复及改善预后。医护人员对患者要有耐心、爱心、责任心，患者对医护人员应信任、理解，共同创造良好的医疗环境，有助于减少心脏术后谵妄的发生。