早产儿颅内出血592例高危因素分析

梁如佳，刘 芳，付 晶，刘皎然，彭 龙

颅内出血是早产儿最常见的并发症之一，也是其高病死率、高致残率的主要原因[1]。由于早产儿生理解剖结构的特殊性，出血部位以脑室周围-脑室内出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH)最常见[2]。随着围产医学技术不断进步，早产儿出生数量明显增加，其中小胎龄、低出生体重早产儿也呈增长趋势。国内文献报道早产儿PIVH发病率在40%～70%波动[3]，该病影响患儿大脑正常发育(主要是胼胝体及前额叶)，导致儿童日后认知能力低下，严重者可伴肢体功能和感知功能障碍，给患儿家庭及社会带来沉重的经济及精神负担。但目前临床对中-重度PIVH尚无有效治疗方法[4]。因此预防早产儿出生，避免早产儿PIVH的发生显得尤为重要，本文对我院1184例早产儿颅脑超声结果进行回顾性总结，采用多元Logistic回归方法，将早产儿颅内出血高危因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2013年1月—2015年12月在解放军白求恩国际和平医院新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care center，NICU)接受治疗的早产儿1184例(孕周<37周)，将其中592例出生3 d内经床旁颅脑超声确诊为PIVH的早产儿为出血组；将同期经颅脑超声除外PIVH 592例作为对照组。两组在性别、出生体重、孕周上差异无统计学意义(P>0.05)。本研究除外先天畸形、先天代谢性疾病以及临床资料不完整早产儿。

1.2诊断标准

1.2.1脑室内出血分级 应用Papile分级法将PIVH分为4级[5]，Ⅰ级仅为脑室管膜下生发基质出血；Ⅱ级：出血进入脑室，所占脑室面积为10%～50%；Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大，所占脑室面积>50%；Ⅳ级：脑室扩大，同时伴脑室旁局限或广泛的脑实质出血。其中Ⅰ和Ⅱ级为轻度出血；Ⅲ和Ⅳ级为重度出血。

1.2.2其他诊断 ①母亲妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘诊断均参考第2版《中华妇产科学》中诊断标准[6]。②羊水异常：羊水过多、羊水过少、羊水浑浊、羊水粪染等。③脐带异常：脐带细、脐带水肿、脐带扭转、脐带打结、脐带绕颈等[7]。

1.3诊断方法 采用飞利浦M2540A超声诊断仪，新生儿专用探头美国C8-5，探头中心频率7 MHz。第1次超声检查时间为早产儿出生3 d内(≤3天)，以后每周复查1次；如2次结果正常，每2或3周复查1次；若超声结果显示有PIVH发生，每周进行1或2次超声复查，了解脑室大小变化情况，直到病变稳定吸收。对于存在脑室扩大或脑实质软化的患儿，继续定期超声随访，直到病灶稳定或开始吸收为止。

1.4研究内容 回顾性研究分析出血组和对照组相关因素，如：初拟胎龄(孕周)、出生体重、性别、分娩方式、孕母有妊高征、糖尿病、产前使用地塞米松、胎膜早破、前置胎盘、窒息病史、胎盘早剥、脐带异常、羊水异常等。

2 结果

2.1一般情况 出血组早产儿男婴331例，女婴261例；体重681.2～5000.1(2050±590.2)g；孕周为27.4～36.6(33.4±2.5)周，其中孕周<32周187例，32～34周131例，34～37周274例；出生体重<1500 g 127例，1500～2499 g 335例， >2500 g 130例。

表1 早产儿颅内出血高危因素单因素分析结果

2.2高危因素单因素分析 不同性别、母亲是否有妊娠高血压疾病、糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥以及患儿是否存在脐带异常PIVH发病率比较差异无统计学意义(P>0.05)；体重<1500 g、孕周<32周、顺产、机械通气、存在窒息病史、羊水异常、首次血常规异常、多胎PIVH发病均率高于无上述病史早产儿(P<0.05)。母亲产前使用地塞米松的早产儿出血组发病率低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3多因素条件Logistic回归分析 将单因素分析有意义的10种因素进行多元素Logistic逐步回归分析，可见：胎龄、体重、窒息病史、机械通气、胎膜早破、CRP(首次入院血常规)、羊水异常、多胎、分娩方式、产前使用地塞米松对早产儿PIVH发病率相关(P<0.05)。

表2 早产儿颅内出血高危因素Logistic回归结果分析

3 讨论

PIVH是新生儿常见危重疾病，可导致脑损伤甚至死亡，存活者多遗留脑积水、癫痫等神经功能异常，生长发育严重受影响[8-9]。国外PIVH发病率逐渐降低，但国内发病率仍居高不下[10-11]，与国内早产儿出生数量较前明显增多，胎龄小、体重低早产儿大幅度提升有关，在本组资料中，早产儿PIVH发病率为30.13%。

本研究结果显示，孕周<32周早产儿PIVH发病率占64.26%；32～34周早产儿PIVH发病为48.16%；34～37周早产儿PIVH发病率为44.12%。出生体重<1500 g早产儿PIVH发病率为58.26%，2500 g早产儿PIVH发病率为47.59%，体重≥2500 g早产儿PIVH发病率为49.62%。提示胎龄<32周，体重<1500 g是早产儿PIVH高危因素,可能与早产儿生理解剖特殊性及凝血机制有关；胎龄越小，体重越低的早产儿，各脏器发育越不完善，血管脆性相对较大，越容易发生PIVH。因此，适当的延长胎龄，减少早产，是降低早产儿PIVH发生的主要环节之一。

本研究结果显示，存在窒息病史早产儿PIVH发病率为77.05%；无窒息病史早产儿PIVH发病率为22.95%；提示窒息也是导致早产儿PIVH发生的高危因素。因此，避免新生儿窒息是降低早产儿PIVH的主要措施。本组出生3 d内机械通气早产儿占29.39%，机械通气后早产儿PIVH发病率为59.48%，可见机械通气增加早产儿PIVH风险，与文献报道相符[12-13]。究其原因：一是早产儿常存在脑血流动力学不稳的现象[14-15]，当血流波动范围超出早产儿自身调节能力时，更易导致毛细血管破裂，诱发早产儿PIVH发生；二是机械通气引起患儿胸膜腔内压升高，如果呼吸机参数设置不恰当可导致患儿通气不足或过度通气等，将影响上腔静脉血液回流，增加生发基质静脉血栓形成的概率。因此应严格掌握新生儿机械通气指征，尽量应用无创氧疗技术，正确设置呼吸机参数，避免患儿长时间机械通气，争取早日撤机，从而减少早产儿PIVH的发生。

本研究结果显示，母亲产前使用地塞米松的早产儿PIVH发病率为40.90%；母亲产前未使用地塞米松的早产儿PIVH发病率为59.01%。提示产前使用地塞米松可减少早产儿PIVH的发生，与既往研究相符[16-17]。因此对于存在早产因素高危孕产妇，建议临床医生产前给予足量糖皮质激素治疗，从而减少早产儿PIVH的发生。

本研究结果提示，剖宫产早产儿PIVH发病率为42.39%，经阴道分娩早产儿PIVH发病率为57.61%。提示经阴道分娩早产儿发生PIVH概率高于剖宫产，与相关文献结果一致[17-18]。分析原因为：阴道分娩的患儿通过产道挤压，致使胎儿颅内静脉压骤然升高，特别是呈现“涨落”型脑血流，对颅内血管有很大威胁，但剖宫产可减轻早产儿PIVH的发生。故存在相关高危因素的孕妇，选择合适分娩方式，有助于减少早产儿PIVH的发生。

本研究中，发生胎膜早破早产儿PIVH发病率为55.92%；无胎膜早破早产PIVH发病率为44.08%；首次血常规异常的早产儿PIVH发病率为76.84%；首次血常规正常的早产儿PIVH发病率为23.16%。可见胎膜早破、感染对早产儿PIVH发病率高于对照组，与相关文献结论相符[19-21]。因此，孕妇应尽量避免胎膜早破，一旦早破水立刻就医，临床医生应对于存在胎膜早破母亲，必要时给予抗生素抗感染，减少因感染造成患儿发生PIVH的危险。

本研究结果提示，存在羊水异常早产儿PIVH发病率为73.77%；羊水正常的早产儿PIVH发病率为26.23%；羊水异常增加早产儿PIVH的发生。因此，有羊水异常的孕妇，应及早就医，有助于减少早产儿PIVH的发生。

综上所述，早产儿PIVH发生是由多种因素共同作用的结果，涉及母体、胎儿等围生期多方面的因素。胎龄、体重、窒息病史、机械通气、胎膜早破、感染、羊水异常、阴道分娩可增加早产儿PIVH发病率，给予产妇足量、足疗程的糖皮质激素，可以降低早产儿PIVH发生率，并建议所有临床医生对出生3～7 d早产儿进行临床筛查，早期诊断PIVH,以便及时给予相应处理措施，提高早产儿生存质量。

[1] Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M,etal. Intraventricular hemorrhage and neurodevelopmental outcomes in extreme preterm infants[J].Pediatrics, 2014,133(1):55-62.

[2] Marba S T,Caldas J P,Vinagre L E,etal. Incidence of periventricular/intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants:a 15-year cohort study[J].J Pediatr(Rio J), 2011,87(6):505-511.

[3] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:706-713.

[4] 刘田田,刘芳,李英梅.甲状腺激素对生发基质-脑室内出血早产兔脑组织中脱碘酶及髓鞘磷脂碱性蛋白表达的影响[J].临床儿科杂志,2015,33(10):887-892.

[5] Papile L A, Burstein J, Burstein R,etal. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 gm[J ].J pediatr, 1978,92(4):529-534.

[6] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:125-129.

[7] 中国城市多中心早产儿呼吸窘迫综合征调查协作组.住院分娩早产儿呼吸窘迫综合征:中国13家医院回顾性调查[J].中华围产医学杂志,2016,19(10):743-755.

[8] Davis A S, Hintz S R, Goldstein R F，etal. Outcomes of extremely preterm infants following severe intracranial hemorrhage[J].J Perinatol, 2014,34(3):203-208.

[9] Paridaans N P, Kamphuis M M, Taune Wikman A,etal. Low-dose versus standard-dose intravenous immunonglobulin to prevent fetal intracranial hemorrhage in fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: a randomized trial[J]. Feral Diagn Ther, 2015,38(2):147-153.

[10] Marba S T, Caldas J P, Vinaqre L E,etal. Incidence of periventricular/intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants: a 15-year cohort study [J].J Pediatr (Rio J), 2011,87(6):505-511.

[11] 刘敬,贺继雯,王琪,等.早产儿脑室周围-脑室内出血发生率调查及高危因素分析[J].中华儿科杂志,2005,43(3):216-217.

[12] 杨晓宇,李向红,雷丽莉,等.早产儿脑白质损伤临床高危因素分析 [J].中国综合临床,2016,(8):739-743.

[13] Aly H, Hammad T A, Essers J,etal. Is mechanical ventilation associated with intraventricular hemorrhage in preterm infants? [J].Brain Dev,2012,34(3):201-205.

[14] 徐银权,董亚,林振浪.早产儿脑室周围-脑室内出血的高危因素和保护因素[J].临床儿科杂志,2015,33(6):548-552.

[15] 李好兰,吴小林,孙艳红,等.肺泡表面活性物质联合鼻塞式持续气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的效果分析[J].中国综合临床,2014,30(12):1337-1338.

[16] Ballabh P. Pathogenesis and prevention of intraventricular hemorrhage[J].Clin Perinatol, 2014,41(1):47-67.

[17] Sasaki Y, IKeda T, Nishimura K,etal. Association of antenatal corticosteroids and the mode of delivery with the mortality and morbidity of infants weighing less 1500g at birth in Japan [J].Neonatology, 2014,106(2):81-86.

[18] 马聪,祝大丽.晚期早产儿研究进展[J].中国现代医生,2016,54(29):156-159,164.

[19] 胡敏华, 吴玉芝.未足月胎膜早破195例分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(3):338-339.

[20] 段顺艳. 胎膜早破对早产儿影响的多中心调查研究[D].广州：南方医科大学,2016.

[21] 袁超君.盐酸利托君对112例早产胎膜早破新生儿结局的影响[J].中国现代医生,2016,54(25):54-57.