64排螺旋CT对进展期胃癌患者术前分型和分期的临床研究

曹 征，肖 刚，兰 军

胃癌发病率仅次于肺癌，是全球所有肿瘤发病率第2名[1]。我国是胃癌高发国家，临床80%的胃癌发现时已为进展期，预后较差，且影响患者消化吸收。对于该类患者，多采用手术根治切除，进而阻止癌灶的发展及扩散，提高5年生存率[2]。史桃顺[3]认为胃癌分期不同，手术策略不同；术中切除及清扫是否彻底，直接影响预后。既往文献提示增强CT扫描用于胃癌术前分期评估，具有较高准确率，评估效果满意[4]；但关于64排螺旋CT对进展期胃癌的研究结果甚少。本研究探讨64排螺旋CT检查对进展期胃癌术前Borrmann分型及TNM分期诊断的准确性，为临床术前评估进展期胃癌多一种客观依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2014年4月—2016年4月在孝感市中心医院进行治疗的进展期胃癌46例，均进行术前64排螺旋CT检查，并行手术治疗。纳入标准： 经胃镜或手术病理检查确诊为进展期胃癌； 均可进行胃癌切除术； 无其他肿瘤病史。排除标准：严重心肺衰竭病史者；既往有胃癌病史，此次为复发者； 碘剂过敏者。男26例，女20例；年龄39～83(59.24±10.87)岁，癌灶位于胃体及胃底贲门区、胃底贲门区各3例，胃窦及胃体区4例，胃体区12例，胃窦区24例。患者临床表现以上腹部不适、疼痛，反酸、食欲缺乏等不适为主。本研究经过我院伦理委员会批准实施，且将研究方案告知患者及其家属知情，并签订同意书。

1.2检测及手术方法

1.2.164排螺旋CT检查：选用西门子公司Siemens Sensation 64排螺旋CT仪进行检测，扫描参数设置：200 mA，120 kV，层厚为0.625 mm；患者进行CT检查前空腹8 h，并于检测前10 min肌内注射20 mg盐酸山莨菪碱(齐齐哈尔第二制药有限公司，国药准字：H23021550)，口服温开水1000 ml；取仰卧位进行CT扫描，以3.0 ml/s经肘静脉注入80 ml非离子型对比剂碘海醇，注射完成30 s后进行动脉期图像采集，60 s后进行静脉期图像采集，扫描的范围由膈顶至胃体最下缘；扫描完成后，静脉期图像行横断位3 mm重建及冠状面3 mm多平面重建。

1.2.2手术方式：根治性切除术35例、姑息性切除术5例、剖腹探查术3例、单纯腹腔镜探查术2例、转流手术1例。在手术过程中怀疑有远处转移者，对腹膜、肝脏进行活检；对姑息性切除者，若发现有淋巴结转移或淋巴结大者，予以切除淋巴结。

1.3观察指标

1.3.1病理Borrmann分型：Ⅰ型(肿块型)：癌灶肿块向腔内突出，可伴有胃壁增厚；Ⅱ型(局限溃疡型)：胃壁增厚，腔内有溃疡形成，癌灶边缘和正常胃壁分界明显，呈堤状；Ⅲ型(浸润溃疡型)：胃壁增厚，腔内有溃疡形成，癌灶边缘和正常胃壁分界明显，呈坡状；Ⅳ型(弥漫浸润型):胃壁广泛增厚，伴有胃腔狭窄[5]。

1.3.2TNM分期[6]：T分期：T0：无原发肿瘤证据；T1：肿瘤侵犯固有膜、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4：肿瘤侵犯浆膜。N分期：N0：区域淋巴结无转移；N1：1或2枚区域淋巴结转移；N2：3～6枚区域淋巴结转移；N3：≥7个区域淋巴结转移；M分期：M0：无远处脏器和淋巴结转移；M1：已转移至远处淋巴结和(或)其他脏器。

1.3.3螺旋CT检查TNM分期：T分期：依照BASAALAMAH等[7]修订螺旋CT检查标准进行分期。T0：胃壁无明显增厚且未见肿瘤；T1：CT为单层胃壁时可见胃壁肿瘤明显强化，但是未透壁，可伴有胃壁局部增厚，而多层胃壁时可见胃黏膜层局部增厚、明显强化，但黏膜下层可见完整低密度带；T2：CT为单层胃壁可见胃壁透壁性强化，且伴有局部增厚，而多层胃壁黏膜下层的低密度带消失并异常强化，中外层突然中断；T3：CT可见增厚胃壁外边界浆膜面不规则或呈条索状高密度影，周围脂肪层模糊；T4：CT可见增厚胃壁与邻近器官间的脂肪层消失，邻近器官受累。N分期：依据淋巴结大小及形态学改变，计数淋巴结标准[8]为：胃周淋巴结最短径>6 mm、胃周外淋巴结最短径>8 mm，或伴有短径与长径的比值>0.7，或伴淋巴结形态学改变，或伴有增强扫描淋巴结轻度到中度强化(动脉期CT值≥70 HU，静脉期CT值≥80 HU)；N0：无淋巴结受累；N1:1～3个区域淋巴结受累；N2:3～6个区域淋巴结受累；N3:≥7个区域淋巴结区域受累。M分期：M0：未发现远处转移；M1：发现有远处转移。病理检查结果均由同一组病理医生进行判定，CT检查结果均由同一组CT医生进行判定。

2 结果

2.164排螺旋CT及病理对进展期胃癌Borrmann分型比较 64排螺旋CT检查进展期胃癌与病理诊断符合率为78.26%；其中Ⅰ、Ⅱ型各出现1例漏诊，将1例Ⅱ型误诊为Ⅲ型，5例Ⅲ型误诊为Ⅱ型，但Ⅳ型进展期胃癌诊断符合率为100.00%。见表1。

表1 64排螺旋CT及病理对进展期胃癌Borrmann分型结果比较(例)

2.264排螺旋CT检查进展期胃癌T分期与术后病理T分期结果比较 64排螺旋CT检查T分期结果与术后病理T分期符合率为82.61%。见表2。

表2 64排螺旋CT检查进展期胃癌T分期与术后病理T分期结果比较 (例)

2.364排螺旋CT检查进展期胃癌N分期与术后病理N分期结果比较 64排螺旋CT检查N分期结果与术后病理N分期符合率为84.78%。64排螺旋CT检查对淋巴转移的敏感性为86.11%(31/36)，特异性为80.00%(8/10)。见表3。

表3 64排螺旋CT检查进展期胃癌N分期与术后病理N分期结果比较 (例)

2.464排螺旋CT检查进展期胃癌M分期与术后病理M分期结果比较 64排螺旋CT检查M分期结果与术后病理M分期符合率为89.13%。64排螺旋CT检查对远处转移的敏感性为54.55%(6/11)，特异性为100.00%(35/35)。见表4。

表4 64排螺旋CT检查进展期胃癌M分期与术后病理M分期结果比较(例)

3 讨论

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，目前已从手术治疗发展为以肿瘤生物学为基础的综合治疗，使外科手术更趋于合理化、人性化、个体化[9]。进展期胃癌为癌组织浸润到黏膜下层，已侵入胃壁肌层、浆膜层；患者表现为腹部持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射；食欲缺乏、贫血、消瘦；恶心、呕吐、下咽困难、呕血和黑便、腹泻。其早期诊断对评估肿瘤浸润深度、淋巴结转移及远处转移情况，对治疗策略选择及判断预后有重要意义。目前，胃癌诊断多采用造影或胃镜，但均存在一定局限性[10-11]；临床中多层螺旋CT扫描技术已成为胃癌进行术前评估的主要方式。多层螺旋CT对胃癌患者进行术前分期诊断的正确率较高；术前检查其TNM分期与术后病理分期具有高度的一致性，且对患者创伤较小。在CT检查前，患者需禁食，口服扩张剂了解胃黏膜及胃壁等情况[12]。

64排螺旋CT可提高胃癌病灶的清晰度及分辨率，在图像重建后对分析图像，使分析结果最大程度符合术后病理结果[14]。正常胃在适度充盈情况下，其胃壁厚度均匀；当胃癌发生时，肿瘤浸润使得胃壁增厚，增强扫描可见明显强化[15]。肿瘤生长可向腔内生长形成肿块，并可伴胃黏膜组织坏死及溃疡；肿瘤可浸润胃浆膜层，使病灶边界不清，导致邻近脂肪密度增高或消失，进而累及邻近器官[16-17]。本研究结果显示，64排螺旋CT对进展期胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型可漏、误诊，但于Ⅳ型诊断符合率为100.00%，说明Ⅳ型有较为明显的CT特点，但对Ⅱ、Ⅲ型区分较困难，可能与肿瘤边缘与正常组织的交界不易区分，依赖CT密度差区分有困难。但64排螺旋CT对了解进展期胃癌术前分型具有重要价值。

胃壁可分为黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层，64排螺旋CT可以通过了解肿瘤对胃壁的侵犯深度来判别T分期[18]。本研究结果显示，64排螺旋CT检查T分期结果与术后病理T分期结果相比，T1、T2、T3、T4的符合率分别为66.67%、71.43%、86.96%、90.00%，与谭春明等[19]研究结果一致。笔者认为64排螺旋CT对T1、T2期的诊断正确率较低可能与胃癌属于平坦型，CT分辨率比较小，致容积效应比较大，进而导致T1、T2期的诊断正确率较低有关。CT对于诊断淋巴结转移方面尚未达成一致，既往文献显示胃周淋巴结最短径>6 mm，胃周外淋巴结最短径>8 mm。本研究结果显示,64排螺旋CT检查N分期结果与术后病理N分期结果相比，N0、N1、N2、N3的符合率分别为80.00%、89.47%、83.33%、80.00%，64排螺旋CT检查对淋巴转移的敏感性为86.11%，特异性为80.00%，与Bruno等[20]研究结果一致 。64排螺旋CT检查对N0、N3的诊断价值稍低，可能与患者炎症等也可导致淋巴结大，进而造成误诊有关，且部分病例淋巴结与癌灶相关，但CT检查难以显示清楚，或部分病例未达到标准大小，同样对诊断符合率有一定影响。

胃癌的M分期指远处脏器受癌灶受累，主要包括腹腔种植转移、血行转移。Yan等[21]研究发现CT检查M分期结果与病理结果符合率高且CT检查M0准确率分别为100.00%。本研究结果显示，64排螺旋CT检查M分期结果与术后病理M分期结果相比，M0、M1的符合率分别为100.00%、54.54%，同时64排螺旋CT检查对远处转移的敏感性为54.55%，特异性为100.00%，提示64排螺旋CT检查对诊断进展期胃癌M期具有重要价值。

综上所述，64排螺旋CT对进展期胃癌Borrmann分型及TNM分期具有较高准确性，与术后病理具有高度一致性，对术前了解进展期胃癌分型及分期具有较高的应用价值。

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