经鼻腔肠管胆汁回输对胆道术后炎性反应及肠道功能的影响

马顺茂，刘红磊， 刘永红，彭艳军，任瑞锋，曹 斌

胆汁主要为由胆盐、电解质、胆固醇、胆色素、卵磷脂等组成；正常人每天胆汁生理分泌量为800～1000 ml，是重要的消化液[1-2]。胆汁外引流是胆道手术预防胆漏的一项重要措施，胆道术后胆汁外引流时间通常超过2周。长时间大量的胆汁丢失可以引起水、电解质与酸碱平衡紊乱，影响脂肪消化和脂溶性维生素吸收，降低对消化道革兰阴性菌、厌氧菌的抑制作用[3-5]。胆汁的缺乏也将导致肠道黏膜屏障功能不同程度受损，肠黏膜水肿、绒毛出血、坏死，肠道通透性增加，细菌及内毒素移位[6]，造成机体一系列的炎性反应。胆汁再利用符合人体生理过程，恢复胆汁肠肝循环，有利于机体内环境维护[7]，胆汁回输已经成为临床工作中的一个迫切需求。近年来有研究显示，胆汁回输可明显改善患者肝功能，并且可以改善肠内营养状况[8]。本研究将胆道术后外引流的胆汁回收，通过加热杀菌、净化滤过，最后经鼻腔肠管回输到空肠，观察其对机体炎性反应以及肠道功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河北医科大学附属华北石油管理局总医院于2016年1月—2017年5月收治的因胆石症、壶腹癌、胰头癌手术需行胆汁外引流患者80例。按照胆汁是否回输分为观察组和对照组，每组40例。观察组男23例，女17例；年龄45～81(56．22±7．94)岁；原发疾病：胆石症28例，壶腹癌7例，胰头癌5例；均行胆管外引流，引流时间14～86(25.15±11.34)d。对照组男22例，女18例；年龄47～75(54．49±8．32)岁；原发疾病：胆石症26例，壶腹癌6例，胰头癌8例；均行胆管外引流，引流时间14～76(27.32±8.63)d。两组性别、年龄、病种、手术术式、引流管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2病例选择

1.2.1纳入标准：①初次胆道手术；②术中行胆汁外引流手术；③同意参加并能完成本研究者。

1.2.2排除标准：①术前合并有严重心、脑血管及内分泌、代谢性疾病(如糖尿病等)；②术前曾行经皮经肝胆管引流术减黄治疗者；③严重肝肾功能不全；④术后发生胆漏者。

1.3治疗方法 观察组均于术中留置鼻腔肠管，当手术涉及肠道吻合口时，鼻腔肠管远端放置在吻合口的远端>20 cm的位置。术后第1 d开始收集胆汁，每6 h收集1次，将收集的胆汁放置在68℃水浴箱中30 min(巴氏杀菌法)。取出胆汁，待其温度降低至37℃以下后接于输血器，通过输血器的过滤网过滤后，再通过鼻腔肠管回输入空肠。回输过程中应用加热棒加热，保持胆汁温度在37℃左右。胆汁由护理人员收集回输7 d，7 d后依据患者个人情况指导其自行回输。回输速度由慢至快，初始20 ml/h逐渐到术后第3 d达到200 ml/h。对照组于术后第1 天开始，由慢至快经鼻胃管输注生理盐水，至患者正常排气。

1.4观察指标 比较2组术后肠蠕动功能恢复指标：肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、术后腹胀发生率等；观察2组C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)水平。记录2组患者并发症和其他不良反应：腹泻、肠激惹、吻合口瘘等发生情况。

1.5检测方法 于术前及术后第3、5、7天，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测CRP(检测设备应用日立7600全自动生化分析仪)，双抗体夹心免疫层析法检测PCT(检测设备 应用上传发光分析仪)。

2 结果

2.1两组炎性反应指标比较 2组术后第3、5天CRP较术前升高，对照组术后7 d CRP高于术前(P<0.05)，观察组第7天CRP与术前比较无统计学意义(P>0.05)；2组术后第3、5、7天PCT较术前升高(P<0.05)。2组术后第3天CRP、PCT比较差异无统计学意义(P>0.05))；观察组术后第5、7天CRP、PCT较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 2组需行胆汁外引流患者炎性反应指标比较

注：对照组常规处理，观察组行胆汁回输；与术前比较，aP<0.05

2.2两组肠功能恢复情况比较 观察组手术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均早于对照组，(P<0.01)。见表2。

2.3两组并发症及不良反应发生情况 观察组患者术后腹胀、腹泻的发生率均低于对照组(P<0.05)；2组肠激惹情况的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未发生肠道吻合口瘘。见表3。

表2 2组需行胆汁外引流患者肠功能恢复情况比较

注：对照组常规处理，观察组行胆汁回输

表3 2组行胆汁外引流并发症及不良反应发生率比较

注：对照组常规处理，观察组行胆汁回输

3 讨论

胆汁外引流是胆道手术预防胆漏的一项重要措施，胆道术后胆汁外引流患者大量丢失胆汁，肠黏膜屏障出现不同程度受损，肠黏膜水肿，绒毛出血、坏死，肠道通透性增加，细菌及内毒素移位，诱发肠源性感染，造成内毒素血症[9]，肠道细菌异位是术后感染的一个主要原因。孙海东等[10]报道，增加肠道胆汁酸的含量，肠道菌群的多样性会大幅下降，在4,6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)染色下可直观发现细菌总量减少，胆汁对于肠道菌群具有一定的抗生素效应。CRP是非特异性炎性因子，是炎性疾病的敏感指标并在机体内的免疫过程中起到积极有效的作用[11]。PCT在细菌感染伴全身炎症时升高会十分显著，浓度和炎症严重程度呈正相关[12]。二者是判断病情及疗效观察的可靠指标。本研究结果提示，术后第5、7天CRP、PCT均低于对照组，提示胆汁回输组对改善术后炎性反应有帮助。

经鼻腔肠管胆汁回输符合机体的生理过程，维持了肠黏膜屏障的结构和功能完整，为肠肝循环合成胆盐提供原料，刺激肝脏分泌新的胆盐[13]。胆盐对肠道黏膜有一定的营养作用，可以增加肠黏膜绒毛的密度，诱导肠壁组织细胞的生长，有利于肠黏膜屏障的保护，并起到修复作用[14]。

胆汁大量丢失可导致消化功能障碍、肠道蠕动功能减弱、食欲下降。当胆汁回输进入肠道后，可以促使肠道黏膜细胞分泌胃泌素、免疫球蛋白等激素，反馈调节肠道内消化液的分泌，促进肠黏膜的血液循环，加快胃肠道的蠕动[15]。胆汁可以维持肠道菌群稳态、防止细菌移位、增强黏膜屏障防御作用，有利于改善患者术后的炎性反应。曹建华等[16]认为加热后胆汁中胆固醇、胆汁酸、胆红素、钙离子浓度及pH值与加热前无明显变化，在肠道内被再利用发挥其生理作用是可行的。胆盐被肠肝循环重新利用，有利于更多胆盐产生，可以刺激肠道蠕动，有轻度导泻作用[17]。本研究通过鼻空肠营养管将胆汁回输入肠道，接近胆汁排泄的生理过程，避免了碱性胆汁经口或经胃管进入胃腔，对胃黏膜造成损伤；减轻了胆汁异味感，故患者依从性好。胆汁回输恢复了胆汁对脂肪的消化功能，减少了脂肪泻发生。使观察组腹泻发生率较对照组下降。当手术涉及肠道吻合口时，鼻腔肠管远端放置在吻合口的远端大于20 cm的位置，避免了回输胆汁对吻合口的刺激与腐蚀，本组未出现肠道吻合口漏，安全性较好。胆汁通过巴氏杀菌法杀灭胆汁中的细菌，通过输血器过滤胆汁内絮状物，胆汁得以净化；再经过加热至37℃，去除温度差对肠道的刺激，观察组未出现明显肠道激惹等情况，患者易于接受。

综上所述，经鼻腔肠管胆汁回输改善了患者术后炎性反应，促进了胃肠道蠕动功能恢复。患者依从性好，安全有效，有利于术后康复，弥补了胆道术后胆汁丢失。

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