七氟烷与丙泊酚对老年肺癌根治术患者术后认知功能的影响

陈海明，张红玉，张 强

认知功能障碍(POCD)是指记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等功能受损状态，其既可由器质性疾病引起，也可由精神性疾病引发[1]。老年肺癌根治术术后POCD并不罕见，可能与遗传、神经细胞损伤、围术期处理等因素有关，但其具体发生机制尚不明确[2-3]。文献报道麻醉因素在POCD发病中起重要作用，七氟烷与丙泊酚均为常用术中麻醉药物，前者是性质稳定的新型吸入麻醉药物[4];后者则是应用最广泛的静脉注射麻醉药物[5]，但关于二者对老年肺癌根治术患者POCD的影响尚无定论。本研究对老年肺癌根治术患者给予不同麻醉方式，评价七氟烷与丙泊酚对其POCD的影响，为麻醉应用提供数据参考。现报告如下。

1 资料和方法

1.1病例选择标准

1.1.1纳入标准：①均为原发性肺癌，符合《中国原发性肺癌诊疗规范》[6]诊断；②年龄≥60岁；③ASA分级≤Ⅱ级；④无手术禁忌证；⑤全身麻醉；⑥患者签署治疗知情同意书。

1.1.2排除标准：①术前存在老年痴呆、帕金森等精神异常疾病；②术前存在严重焦虑、抑郁、自杀倾向；③肝、肾等组织存在功能异常；④肺功能明显异常、合并其他原发肿瘤；⑤合并心脑血管类疾病；⑥经解释，仍不能理解本研究中相关量表的操作。

1.2临床资料 选择2014年8月—2017年5月遵化市人民医院行肺癌根治术的老年患者124例为研究对象，按麻醉用药不同分为七氟烷组和丙泊酚组，每组62例。七氟烷组男39例，女23例；年龄(69.64±8.99)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级[7]：Ⅰ级29例，Ⅱ级33例；术前患者简明精神状态量表(MMSE)[8]评分(28.38±1.44)分；患者体质量指数(BMI)为(23.64±3.18)kg/m2，心率(73.19±8.54)/min，收缩压(SBP)为(135.28±11.04)mmHg，舒张压(DBP)为(85.94±10.43)mmHg；临床表现：均伴有咳嗽和胸部胀痛，痰血症状46例，颈部水肿30例，气促27例，声音嘶哑6例；病变在左侧20例，右侧37例，双肺5例；均为非小细胞肺癌：鳞癌34例，未分化癌11例，腺癌14例，其他3例；转移：骨转移12例，肝转移9例；均行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。丙泊酚组男41例，女21例；年龄为(71.02±9.31)岁，BMI为(23.29±3.23)kg/m2，ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级36例；术前MMSE评分为(28.49±1.48)分，心率(74.03±8.66)/min，SBP(135.61±11.10)mmHg，DBP(86.03±10.57)mmHg；临床表现：均伴有咳嗽和胸部胀痛；痰血症状43例，颈部水肿29例，气促30例，声音嘶哑7例；病变在左侧18例，右侧40例，双肺4例；均为非小细胞肺癌：鳞癌33例，未分化癌12例，腺癌15例，其他2例；转移：骨转移11例，肝转移9例；均行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。两组性别、年龄、体质指数等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获医院伦理委员会批准。

1.3术中麻醉方法 2组患者术前均建立静脉通道，静脉注射实施诱导麻醉，根据患者体重给予咪达唑仑注射液(浙江九旭药业有限公司，国药准字：140317)0.08 mg/kg，芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：140305)4 μg/kg，依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：140411)3 mg/kg，面罩吸氧1 min，插管，连接麻醉机。两组均实施全身麻醉。七氟烷组术中给予持续性吸入用七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：140516)进行麻醉维持，维持氧流量在2 L/min。丙泊酚组术中给予丙泊酚注射液(Fresenius Kabi AB，国药准字：140319)进行靶控输注麻醉维持。两组术中视情况间断给予罗库溴铵、芬太尼，将脑电双频指数(BIS)值维持在40～60。

1.4观察指标及方法

1.4.1麻醉和苏醒情况：记录麻醉维持时间、自主呼吸时间、开始睁眼时间和拔管时间。

1.4.2MMSE得分：分别于术前1 d、术后6 h、术后1 d、术后3 d、术后7 d评价MMSE得分。该量表从定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力方面评判术后认知功能，满分30分，表示认知功能最强，<23分表示存在认知功能障碍。

1.4.3焦虑和抑郁自评量表得分：评估术前1 d和术后1 d抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)得分。两个量表的得分越高，表示抑郁或焦虑程度越高。

1.4.4POCD及不良反应发生情况：观察术后6 h、术后1、3、7 d POCD发生率。记录药物不良反应发生情况。

1.4.5血清S100β蛋白水平：分别于术前10 min、术后10 min、术后1 d和术后3 d检测血清S100β蛋白水平。具体检测方法为：抽取患者在对应时刻的空腹静脉血，先经抗凝处理后，设置离心机的转速为3000 r/min，离心10～15 min，分离出血清置于-20℃冰箱中待测，检测方法应用免疫层析法(上海信帆生物科技有限公司)，检测设备为武汉天鹰医疗设备有限公司SL200A全自动生化分析仪。

2 结果

2.1两组麻醉和苏醒情况比较 七氟烷组自主呼吸时间、开始睁眼时间和拔管时间均短于丙泊酚组(P<0.05)。两组麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组MMSE评分比较 两组术前1 d MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6 h至术后7 d，两组MMSE评分均低于术前，且呈升高趋势(P<0.05)。七氟烷组术后6 h、术后1 d和术后3 d MMSE评分均高于丙泊酚组(P<0.05)。见表2。

表1 两组肺癌根治术患者麻醉和苏醒情况比较

注：与丙泊酚组比较，aP<0.05

表2 两组肺癌根治患者手术前后各时点简明精神状态量表评分比较分)

注：与术前1 d比较，aP<0.05

2.3两组各时点焦虑和抑郁自评量表评分 两组术前SDS和SAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d，两组SDS和SAS评分均高于术前，但七氟烷组低于丙泊酚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肺癌根治术患者手术前后抑郁自评量表和焦虑自评量表评分比较分)

注：与术前1 d比较，aP<0.05

2.4两组POCD发生情况比较 术后6 h，两组患者POCD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1 d、第3 d两组患者POCD发生率均低于术后6 h，且七氟烷组低于丙泊酚组(P<0.05)。两组患者术后第7 d POCD均消失。见表4。

表4 两组肺癌根治术患者术后不同时点认知功能障碍发生情况[例(%)]

注：与丙泊酚组比较，aP<0.05

2.5两组血清S100β蛋白水平比较 术前10 min，两组血清S100β蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后10 min、术后第1、3 d，两组血清S100β蛋白水平均高于术前10 min，但七氟烷组低于丙泊酚组(P<0.05)。见表5。

表5 两组肺癌根治术患者手术前后不同时点血清S100β蛋白水平比较

注：与术前10 min比较，aP<0.05

2.6两组不良反应发生情况比较 七氟烷组发生不良反应4例(6.45%)，其中血压下降2例，心律不齐、恶心各1例；丙泊酚组发生不良反应3例(4.83%)，其中头痛、血压下降、肌阵挛各1例。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对于肌阵挛者，及时降低输注速度后缓解，其他不良反应均在耐受范围，未做特殊处理，麻醉期后均自行缓解。

3 讨论

肺癌根治术是老年早中期肺癌标准治疗方案，术后易发生POCD[9]，表现为感知、记忆及思维等障碍。其发生与麻醉方式、术后并发生症等因素密切相关，而麻醉对其影响是研究焦点之一[10]。

丙泊酚为应用最广泛的静脉注射用麻醉药物，脂溶性强，药物蓄积风险低，作用方式为激活γ-氨基丁酸受体-人骨胶原交联复合物发挥催眠镇静作用[11]；其对脑神经细胞有保护作用，但可造成血流动力学指标紊乱及血氧饱和度降低[12]。文献报道，丙泊酚可促进全麻患者POCD发生，但机制尚不明确[13]。七氟烷为新型吸入麻醉药物，不易被组织吸收，易对患者麻醉深度进行控制，且吸入给药方式避免了丙泊酚静脉注射引发的疼痛感[14-15]。其具有更快的诱导时间及苏醒时间短等特点[16]。本研究结果显示，两组麻醉时间比较差异无统计学意义，但七氟烷组自主呼吸时间、开始睁眼时间及拔管时间均短于丙泊酚组，采用七氟烷麻醉具有苏醒时间更短的优点。与姜春浩等[17]报道一致。七氟烷对海马区保护作用明显，脑部海马区与认知功能关系密切[18]，可降低POCD发生率。本研究结显示，七氟烷术后第1、3 d POCD的发生率低于丙泊酚组，提示七氟烷较丙泊酚更加有利于降低老年肺癌根治术患者POCD的发生率，与唐超君等[19]研究一致。

血清S100β蛋白是大脑组织损伤的特异性蛋白，其水平与脑组织损伤呈正相关[20]。本研究结果显示，两组术后血清S100β蛋白均升高，可能是丙泊酚或七氟烷麻醉均可出现一定程度脑损伤；但七氟烷组血清S100β蛋白水平升高幅度低于丙泊酚组，提示用七氟烷麻醉者术中脑损伤程度较轻，其可能具有更强的脑组织保护作用，机制尚不清楚。

综上所述，七氟烷和丙泊酚麻醉均对老年肺癌根治术患者认知功能产生影响，但七氟烷麻醉相较于丙泊酚对患者认知功能的影响更小。

[1] Rundshagen I. Postoperative cognitive dysfunction[J]. Dtsch Arztebl Int, 2014,111(8):119-125.

[2] 杨伟东,王安乐.老年人术后认知功能障碍的发病机制及诊治研究进展[J].现代实用医学,2013,25(10):1198-1200.

[3] Hovens I B,Schoemaker R G,van der Zee E A,etal. Postoperative cognitive dysfunction: Involvement of neuroinflammation and neuronal functioning[J].Brain Behav Immun， 2014,38:202-210.

[4] Zheng J W, Meng B, Li X Y,etal. NF-κB/P65 signaling pathway: a potential therapeutic target in postoperative cognitive dysfunction after sevoflurane anestesia[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017,21(2):394-407.

[5] Ning Y, Li L, Li Z,etal. Protective effect of dapsone on cognitive impairment induced by propofol involves hippocampal autophagy[J].Neurosci Lett, 2017,649:85-92.

[6] Mak P H, Campbell R C, Irwin M G. The ASA Physical Status Classification: inter-observer consistency. American Society of Anesthesiologists[J].Anaesth Intensive Care, 2002,30(5):633-640.

[7] Galea M,Woodward M. Mini-mental state examination (MMSE)[J].Aust J Physiother, 2005,51(3):198.

[8] 支修益,石远凯,于金明.中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[J].中华肿瘤杂志,2015,37(1):67-78.

[9] 刘甦,杨晓瑞,岳红,等.不同麻醉方式对老年肺癌患者术后认知功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2014,23(23):2605-2606.

[10] 谢薇薇,吴加富.七氟烷和丙泊酚麻醉对老年肺癌患者术后认知功能的影响[J].北方药学,2016,13(10):189-190.

[11] 邱爽,董有静,段丽芳,等.七氟烷与异丙酚对老年肺癌患者局部脑氧饱和度及术后早期认知功能的影响[J].中国医科大学学报,2016,45(9):797-800.

[12] Kortelainen J, Väyrynen E, Huuskonen U,etal. Pilot study of propofol-induced slow waves as a pharmacologic test for brain dysfunction after brain injury[J].Anesthesiology, 2017,26(17):249-251.

[13] Xu D, Yang W, Zhao G. Effect of propofol and inhalation anesthesia on postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a meta-analysis[J].J South Med Univ, 2012,32(11):1623-1627.

[14] 王宪东,刘大治,赖小刚,等.有合并症的高龄肺癌围手术期处理[J].创伤与急危重病医学,2014,2(2):108-110.

[15] 李正凯,郭冠军.对比七氟烷和丙泊酚麻醉对老年肺癌根治术后认知功能的影响[J].中国卫生标准管理,2015,47(19):177-179.

[16] 于学超,王延国,高鲁渤,等.七氟烷或丙泊酚麻醉对老年肺癌患者术后认知功能的影响[J].天津医科大学学报,2012,18(1):102-105.

[17] 姜春浩.七氟烷和丙泊酚对老年肺癌根治术后认知功能的影响[J].中国实用医药,2016,11(26):217-218.

[18] Fang F, Lin W, Ling X,etal. The hippocampal cyclin D1 expression is involved in postoperative cognitive dysfunction after sevoflurane exposure in aged mice[J].Life Sci, 2016,160(37):34-40.

[19] 唐超君,徐世元.对比七氟烷和丙泊酚麻醉对老年肺癌根治术后认知功能的影响[J].中国老年学,2014,21(13):3566-3568.

[20] Li R L, Zhang Z Z, Peng M,etal. Postoperative impairment of cognitive function in old mice: a possible role for neuroinflammation mediated by HMGB1, S100B, and RAGE[J].J Surg Res, 2013,185(2):815-824.