自发性乙状结肠穿孔32 例诊治分析

古建辉，李云涛

(成都市第三人民医院普外科，四川 成都 610031)

自发性乙状结肠穿孔临床上很少见，以老年人多发，该病缺乏特异性临床表现，易误诊，一旦穿孔，病情常发展迅猛，致死率较高。对我院2010～2016年收治的32 例自发性乙状结肠穿孔患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组32例患者中男28例，女4例；年龄62～86岁，平均年龄76岁；发病后至就诊时间6～24 h，平均12 h；其中22例有习惯性便秘史，发病前伴有4～6天未排大便者18例，6例有慢性溃疡性结肠炎病史，8例有糖尿病史，7例有支气管炎、肺气肿、肺心病史，3例有阑尾炎病史。临床主要表现为：18例为突发性脐周疼痛蔓延全腹，14例为突发性左下腹疼痛并迅速蔓延全腹。25例诊断性腹穿可抽出混浊脓性或粪性腹液。腹部X射线检查：18例可见膈下游离气体，22例见肠管扩张，内有大量粪便贮积。12例腹部CT检查显示乙状结肠肠管壁增厚水肿，局部有少许液性暗区。32例患者术前均诊断为“全腹膜炎、腹腔脏器穿孔”。

1.2手术方式32例均在全麻下行手术治疗，30例经腹正中切口行剖腹探查，2例术前考虑阑尾穿孔者，取右下腹腹直肌切口。其中2例行病变处肠段切除加远端封闭、近端造瘘术(Hartmann 术)，20例行乙状结肠部分切除吻合、横结肠双腔造瘘术，2 例行穿孔修补术，10例行穿孔修补加横结肠造瘘术。进入腹腔探明情况后即予大量温生理盐水(35～40 ℃)冲洗腹腔至冲洗液清亮，关腹前再次用温生理盐水冲洗，置盆腔引流管1～2 根。其中28例予以术中肠减压，术后30例重症患者送ICU 监护。

术中见32例患者腹腔内约1000 ml淡黄色粪臭味液体，12例有大量粪便污染。32例均为单一穿孔，直径为0.5～2 cm，其中6例由粪石填堵穿孔处，10例由溃疡穿孔所致；穿孔位于直乙交界处12例，乙状结肠中上段8 例，均在系膜对侧缘。其中3例合并感染性中毒性休克，给予抗休克的同时积极手术治疗；2例患者因合并肺部疾病，穿孔时间较长，不能耐受术后并发症，最终死于感染及呼吸衰竭。

2 结果

28例患者术后2～5天肠道功能恢复，8～10天出院。术后发生切口感染6 例，3例死于感染中毒性休克，2例死于呼吸衰竭。其余患者均经对症治疗后痊愈出院。

3 讨论

自发性乙状结肠穿孔是指肠管在没有明显外伤的情况下发生的穿孔，因其术后病理检查多为非特异性炎症改变而得名。该病是一种少见的急腹症，多见于老年人，无性别差异，在结肠穿孔性疾病中约占3.2% 左右[1]。

3.1发病原因乙状结肠容易发生自发性穿孔，可能与以下因素有关[2]：①解剖学因素。首先，乙状结肠的血供依赖于终末动脉，其长支环绕乙状结肠前后壁，在浆膜下行走，供应系膜对侧1/3 肠壁，因此如果长支受损则系膜对侧肠壁将发生供血障碍；其短支供应系膜侧2/3肠壁。在最下乙状结肠动脉与直肠上动脉之间的Drummond 边缘动脉弓较细或缺如，使直乙交界处成为潜在的缺血点，即Sudeck点[3](最下乙状结肠动脉发出点平面“危险点”)。一旦发生肠管缺血，此处最易穿孔。其次，由于老年人心血管系统功能退化，若同时合并高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病，则更易发生血管硬化、狭窄，加重该处血供不良。②病理因素。便秘是自发性乙状结肠穿孔的主要诱因。根据Serpell等[4]统计的数据显示有明确便秘史患者占到61%，本组有68.8%(22/32)患者有明确便秘史。便秘致肠管内压力增高，管腔因扩张而变薄，血管血流减慢，蠕动减弱，继而致肠壁局部黏膜缺血坏死、溃疡形成等，一旦出现患者腹内压力急剧增高的情况，如剧烈咳嗽、用力小便等，则可能导致穿孔发生[5]。③乙状结肠与直肠交界处最为狭窄，直径约2.5 cm，当干结大便通过时容易撕裂肠管。故此处相对于结肠其他部位穿孔发生率更高[6]。④此外，长期服用皮质类激素也是本病的重要诱因[7]。本组32例患者中有12例穿孔均发生在直乙交界处，另8例患者发生在乙状结肠中上段，穿孔均位于对系膜缘。这也支持了自发性乙状结肠穿孔是解剖学因素、病理因素及各种诱因共同作用的结果。

3.2诊断方法由于该病少见，临床上常认识不足，故术前误诊率极高[8]。本组32例患者术前均未作出准确诊断，均以“全腹膜炎、腹腔脏器穿孔”而行急诊行剖腹探查手术，通过术中发现及术后病理检查明确诊断。因此根据本院患者临床表现，总结以下几点可提高对本病的认识：①年龄在60岁以上，特别是合并冠心病、糖尿病史者，或者有慢性便秘者。②腹痛特点，腹痛始于左下腹并蔓延至全腹，注意与胃病或阑尾炎所致腹痛区别。③病情进展快，穿孔后容易出现中毒性休克。④腹穿可抽出混浊脓性或粪性积液。⑤立位腹平片见双膈下游离气体或肠腔内大量贮粪。因此认为，对老年腹膜炎患者，若同时合并高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等基础疾病以及长期便秘或服用激素，应高度怀疑本病[9]。同时，术中应常规取穿孔处组织送病理检查，为术后诊断提供依据。自发性乙状结肠穿孔起病急骤、进展迅猛，粪性物质极易导致感染性中毒性休克，因此尽早手术是治疗本病的关键。结肠自发性穿孔应符合以下条件：①穿孔为圆形或线形，位于结肠对系膜缘，且直径大于1 cm，结肠内粪便堆积并通过穿孔污染腹腔；②术后送病理检查，镜下检查显示穿孔周围组织为压迫性坏死、溃疡及慢性炎症改变。

3.3手术治疗原则虽然可供选择的手术方式较多，但无论采用何种手术方式，均应遵守对患者最小伤害及最有利的治疗原则，而迅速、彻底地清除腹腔内的粪性物质，则是防治休克发生和发展的关键。经术后评估，体会到术中使用大量温(35～40 ℃)生理盐水清洗腹腔，可促进肠管的血液循环，加速毒性物质的排出，提高患者对麻醉及手术的耐受性，并有利于患者术后的恢复。对于肠穿孔的处理则可视肠管病变情况及患者的状况选择相应的术式：①对身体情况较好，无糖尿病及高血压病史且穿孔小、穿孔时间短(小于8 h)，腹腔内污染不重，肠管内无干结粪便堆积者可考虑行Ⅰ期穿孔修补术[10]，但该手术方式发生再次穿孔及瘘的风险较大，因此不推荐使用[11]；②对穿孔小于1/3 管径，污染较轻，肠管水肿较轻，血供尚可的患者，可行局部清创、穿孔修补及横结肠造瘘术；③对穿孔且合并局部肠管血运欠佳者，可采用部分肠管切除、吻合及横结肠造瘘术。该术式较为安全可靠，二期还瘘相对容易；④对污染重、穿孔大于1/3 管径者，采用Hartmann术较为稳妥，但该方式常使二期还瘘时难度增大；⑤对乙状结肠中、上部的穿孔，若肠管长度足够，可直接将穿孔肠段外置造瘘。术中操作应轻柔、腹腔冲洗要干净和减少对组织器官的过多操作刺激，均是影响患者术后恢复的重要因素。术后处理必须加强抗感染、抗休克，并加强营养支持治疗。此类患者多为老年人，身体虚弱，卧床时间长，多有合并心肺脑血管病变，应注意心肺功能监测，避免出现心律失常、呼吸衰竭等并发症。对于Ⅰ期切除吻合术患者，腹腔引流管最好在7～10 d 后拔管为宜，因为大部分肠瘘发生在术后一周以内，过早拔管对并发症的诊断与治疗不利，应引起注意。

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