全面两孩政策实施后助产工作面临的问题及对策

闵丽华，温贤秀，梁礼莉，赵亚兰

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

中国是一个人口大国、生育大国，在推行全面两孩政策下，对优生优育、母婴健康提出了更高的要求。自2016年1月四川省实施全面两孩政策一年来，助产工作面临诸多问题，不仅制约专业发展，对母儿的安全也存在较大隐患。现将全面两孩政策实施一年来助产工作中面临的问题、对策报道如下。

1 面临的问题

1.1助产士职业角色模糊我国对助产士职业描述是：协助产科医生进行接产，给予孕产妇、婴儿护理的专业人员。这样的职业描述更易被理解成产科护士，而不是可以独立观察产程、独立完成平产接产的专业技术人员[1]。建国后到80年代初，助产士是可以单独行医的，之后被归入护理体系管理，1999年，《中华人民共和国职业医师法》颁布，要求助产士在医院所从事的一些工作必须在医生指导下才能进行，助产士的独立工作范畴相对缩减，独立工作能力下降[2]。产程中助产士的职业权利受到法律约束，只能观察产程、汇报医生、执行医嘱。一些医院正常产由医生接产，助产士或护士巡回，笔者所在的成都也有这种情况，如前几年某三甲医院的点名手术、点名接生，很多孕产妇点名医生接生(助产士由于专业性缺乏，技能水平不足，故导致孕产妇不愿意让她们为自己服务，孕产妇为了自身和婴儿的健康安全，更愿意选择专业的医生和护理人员)；而有些医疗单位，本来就做着产科医生工作的助产士由于政策原因考取《医生执业资格证》，成为真正的医生。助产士向医生和护理两极边缘化，职业特点正在悄然隐退，职业角色模糊。

1.2助产士教育削弱大多数助产士起点为中、大专教育，文化程度较低，有统计表明，86%的助产士最高学历为大专及以下，而世界上大多数国家的助产士为本科及以上学历，WH0关于助产士学历的建议也是本科，由于助产士教育附属于护理专业的一般教育，医学院很少有独立的助产专业设置，致使国内助产和助产教育削弱和濒临消失，1993年全国范围内曾停止过助产教育，起用产科医生和护士来取代助产士。由于业界未充分认识到产科护士和助产士之间的差异性，助产士培养和护理专业区别不大，缺乏统一的助产教育培养模式和标准，课程体系不规范，各院校使用的助产教材也不统一，造成助产士毕业后专业能力不突出，在临床工作中缺乏应急能力和敏锐的观察力，所以学校对助产专业课程的研究有待改善。尤其是在继续教育中没有专业深造和提高该学历层次的机会和可能，助产士只能选择护理专业的课程进行学习，与助产领域相关性不大，缺乏技术操作培训和专科特色，也没有统一和规范[3]，不能促使在职助产士业务技能上的提升。2016年开始招生的助产士培训基地覆盖不够，全国只有9个基地，至今只完成了271人的培训[4]，.覆盖面不足。国内独立的助产学术交流少。

1.3助产士专业组织支持缺失多年来，我国助产士从属于护理专业，没有专业组织、专业学会，在注册和职称晋升上相对应的体系尚属空白[5]，助产士缺乏独立的职称体系，归在护理体系，不利于培养专业、称职的助产士，造成专业模糊、资源浪费，也导致助产士职业发展缓慢。没有助产士行业协会立足于专业的前沿，规划专业发展路径，维护行业内纪律，制定指南、政策、协议、标准等，没有权威性的行业专业化建议来推进助产专业的发展。

1.4助产专业人员缺乏

1.4.1助产专业人员数量不足 因助产专业和护理专业职权划分界限模糊，致使大量助产士流向了普通护理岗位。另外，培养助产人才的平台较少，造成我国助产士人力资源匮乏，不能满足社会对助产士的要求。在发达国家，助产士和生育妇女比例为1∶1000，而我国这一比例为1∶4000[5]；有统计显示[5]，即使把产科医生也计算在内，我国助产士占人口比为0.09‰，仅相当于经济欠发达的亚非拉国家水平[6]。根据清华大学卫生与发展研究中心2017年1月22日～2月5日进行的全国78家医疗机构调查，有完整数据报告的45家机构显示，产科注册护士合计20519人，其中助产士仅3622人[7]。全面实施两孩政策后，医疗服务需求增大，无法满足社会医疗需求的矛盾日趋严重，助产士备孕两孩使此矛盾更加突出。笔者所在医院产房现有助产人员17人，其中经培训后从事助产的护士11人，助产士6人(其中2人病产假)。由于工作性质的特殊性，产妇及新生儿的任何不良结局极易引发医患纠纷，产科医患纠纷高，产房更严重。

1.4.2助产专业人员能力不足 多年来，我国助产士本科以上教育严重不足(2014年少数高等院校才开始招收本科生)，助产士来源以大、中专毕业为主[8]，由于助产士人力资源匮乏，很多临床的助产士来源于护士，她们多数未接受过系统的助产专业知识技能培养，到产房工作后接受简单的临床培训而成为助产士[9]，难以满足我国助产服务机构的发展要求，为优生优育和母婴健康埋下了安全隐患。《“健康中国2030”规划纲要》提出健康中国建设主要指标，婴儿死亡率要从2015年的8.1‰降低到2030年的5.0‰，孕产妇死亡率要从2015年的20.1/10万降为2030年的12.0/10万[10]。国际经验共识认为，为每一名产妇提供专业助产服务是降低孕产妇和新生儿患病率、死亡率最有效的干预措施，符合国际标准的训练有素的助产士可以向妇女和新生儿提供大约90%的基本治疗及护理，可使孕产妇和新生儿死亡人数减少三分之二[11]。母婴健康需要不断提高的情况下，目前我国助产士的能力显然不能满足这一要求。

1.5分娩人数增加全面放开两孩政策后，接近1.5亿独生子女家庭会被纳入政策范围，在现有人口结构和生育意愿条件下，未来人口总量会突破15亿，并在政策实行后短期内形成出生人口数量高峰，年分娩人数突破3000万，甚至超过3500万人[12]，根据清华大学卫生与发展研究中心2017年1月22日-2月5日进行的全国78家医疗机构调查，有完整数据报告的45家机构显示2016年分娩总量162962例，其中顺产97763例[7]，2016年下半年笔者所在医院的阴道分娩较上半年增涨了50%；分娩量快速增长，与此同时，高龄孕产妇、高危孕产妇明显增加，发生孕产期合并症、并发症的风险增大，带来一系列问题。

1.6异常的剖宫产率世界卫生组织要求，15%是一个地区的产妇剖腹产率的警戒线，超过这个数字说明是非正常医学现象，随之带来的社会危害性也大。据国家卫生与计划生育委员会统计，我国平均剖宫产率高达46%，是世界卫生组织警戒线的3倍。造成我国现状的原因之一是医疗机构内助产人员普遍不足、医务人员缺乏对剖宫产危害的认识、关键的助产适宜技术培训推广不够等。有人质疑助产士没有摆正位置，存在越位、缺位、错位现象，助产士未能发挥职业功能是导致我国剖宫产率异常的因素之一[13]。

2 对策

2.1强化助产士的专业性我国卫生行政部门应加快助产士专业教育、完善职业权利法律规定的步伐、实行配套独立的助产士职称评定，促进我国对助产士教育、注册、晋升的规范管理。2014年4月，国家卫生与计划生育委员会及教育部才启动了在全国8所本科院校的助产学本科试点教育[14]，希望能够联合8所高校的力量培养本科助产士，与国际助产教育接轨。编制统一的助产教材，培养适应需求的本科学历助产士，探索我国助产高等教育的新途径，为建立规范的助产教育体系提供实践经验，推动我国助产专业教育的发展。在全面实施两孩政策下，助产士作为改善母婴生活质量的服务者，应强化助产士的主体地位，给予孕产妇更为专业的连续性服务，以帮助孕产妇实现自然分娩，并缩短孕产妇的住院时间，减少孕产妇麻醉药的使用量，进而加快婴儿的复苏时间，提高孕产妇及其家人的满意度[15]。

2.2构建系统的助产专业理论助产专业不是一门独立的学科，它没有一套完整的学科体系。助产专业的工作特点和要求与护理专业有显著差异，助产专业建设的重点应该是在助产学、新生儿护理和妇产科护理等内容上，以相关的基础医学知识和人文知识为补充。助产士需要接受助产教育，具备从业资格并被国家认可，能为孕妇提供产前咨询、参与低风险孕妇的分娩助产过程，并为产妇提供产后护理，也为婴儿实施护理。助产士是具有很强的特殊性技能型人才，同一般护士的核心知识、经验和技能不能相互有效迁移，也与一般护士和医生不可进行岗位替代。建议教育部门在更多的高等院校设立独立的助产士高等教育学科，包括大专、本科、硕士研究生，有条件的还可设立博士研究生教育；加强学科建设和学科研究；迅速扩大助产士专业化培训，完善培训体系，构建系统的助产专业理论。

2.3建设独立的助产专业团队专业不同，专业组织也有所不同，该专业组织通过相应的伦理、道德等专业规范，检查和约束其从业人员的专业活动，依靠既定的从业标准来实施行业监督和自我监督，旨在保持和提高服务水平，进而提高行业的整体地位[16]。设立助产职业准入制度和晋升制度。国际助产士学会提出，助产士可以在任何机构包括家庭、社区、医院、诊所或卫生单位执业。随着 “两孩”政策的实施，孕产妇对专业服务的要求范围不断扩大，内容不断增加，明确助产士专业操守及职务，如此一来，不仅有利于孕产妇更好地了解助产士的工作职责，还对助产专业实践的价值取向、工作目标有导向作用，另一方面也能保障母婴及助产士的共同利益。

2.4积极制定措施，解决助产人员缺编问题管理者应高度重视助产人力资源问题，调查、了解、摸清助产人力资源情况，助产人员的婚育状况，积极向医院申请需要增加的助产士数量，以便医院有足够的时间制定招聘计划。以往没有助产士本科教育，只有中专或大专学历，很多大医院，尤其是综合大医院，公招都要求本科以上学历，助产士进医院只能是临技人员，致使部分助产士流失，医院应出台相应政策，招进和稳定助产士，吸引更多的助产士从事助产工作。为助产士争取应有的权利和待遇，使助产士人力资源最大化，绩效考核体现多劳多得，最大限度的调动助产士的工作积极性，对助产士提供政策上的倾斜；把原本由助产士完成的工作如计费等交由通过培训的文员承担；有些生活护理等交由护理员承担；后勤做好下收下送工作以及成立配药中心，把时间还给助产士，把助产士还给孕产妇。

2.5加强助产人员培训加强助产士人才培训体系建设，进一步规范助产士的层级培训，制定培训方案，培养一支得力的助产人才队伍。采取“请进来、送出去”等方式开展岗位培训和技能培训，尤其对低年资助产人员，重点提高其业务水平和应急能力，加强孕产妇与新生儿危急重症救治能力培训，不断提高助产技术，建立以助产士为主导的产科快速反应团队，提高识别和管理产科危重症孕产妇的能力，加强助产士的独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、应急救护能力、临床思维能力、组织协调能力等综合能力的培训，推动有关方面开展助产士规范化培训，增加政府经费支持，加快人才培养。2015年中国妇幼保健协会助产士分会成立，一年多时间，中国助产士网站和教育频道开通，并在互联网举办了10期专业讲座，为助产士开辟了一个继续教育的新天地。建议更多的学会、协会，成立助产专委会或学组，为更多的助产士创造学习、提升机会和搭建沟通交流桥梁。

3 小结

中共十八届五中全会提出推进健康中国建设，2016年全国卫生与健康大会的召开以及《“健康中国2030”规划纲要》的发布，充分彰显健康中国建设已成为新时期我国的重大战略。优生优育和母婴健康是健康中国的重要内容。在优生优育和母婴健康事业中，助产士这一职业具有重要且专业作用。

综上所述，目前助产工作面临的问题，是社会经济、政治、文化发展变革过程中出现的不可避免的阵痛，也是全面两孩政策的实施，给助产工作带来的新思考、新挑战。助产士要顺应环境，在政策环境下自我调整，加强对助产专业人才的培训，提供高质量的助产教育和临床培训，以帮助助产士获得执业所需的最基本核心技能，充分发挥助产士的专业角色；加强助产士人才培训体系建设，逐步建立起我国的助产士职业体系和制度，强化专业技能，加速提升专业知识、技能，提升综合素质；呼吁卫生行政部门尽快制定、调整助产士执业权限规定，完善继续教育、注册和职称晋升等一系列政策规定，促进助产行业规范、合法、合理，为我国母婴健康、家庭幸福、社会和谐发挥更大作用。

[1] 张霞英.当前中国助产士面临的困境与挑战[J].医学与哲学，2010，415(31)：68-69.

[2] 李莉，李杰，毕永新，等.搭建对接平台：加强助产专业建设和人才培养[J].职业技术，2012，10(5)：48.

[3] 孙颖，张玲娟.国内外助产专业教育与助产模式的分析及启示[J].2014，31(21)：35-37.

[4] 姜梅.助产士规范化培训模式探讨[J].中华现代护理杂，2017，23(1)：14-16.

[5] 简雅娟，赵平，甘西西，等.助产专业建设与发展的现状与思考[J].中华护理杂志，2013，43(9)：832-834.

[6] 李丹丹，罗树生，安琳.全国助产技术人力资源现况研究[J].中国妇幼保健，2014，29(7)：993-996.

[7] 清华NGO.王名提案2017：加强助产士人才培训体系建设，提高优生优育和母婴健康水平[EB/OL].http：//chongzhong.com/hushibiji/100760.html，2017.

[8] 郭桂芳，孙宏玉，朱秀.我国助产教育的现状与发展[J].中华护理教育，2010，7(7)：291-293.

[9] 庞汝彦.我国助产行业的现状和发展[J].中华护理教育，2010(7)：293-295.

[10]李志强.中共中央和国务院.《“健康中国2030”规划纲要》[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/politics/2016-10/25/c 1119785867 2.htm，2016.

[11]联合国人口基金会.《2014世界助产状况报告：通用路径—妇女的健康权利》[EB/OL].(2015-09-18)[2016-11-10].http：//unfpa.cn/zh/publication/，2014.United Nations Population Fund.2014 report of world midwifery status：general path-the health right of women[EB/OL].http：//unfpa.cn/zh/publication/，2014.

[12]康楚云，高燕秋，宋莉，等.生育政策调整对助产医院分娩量及产妇构成的影响[J].人口研究，2015，6(39)：85-93.

[13]朱秀，陆虹，侯睿，等.中国近现代助产专业政策发展历程回顾[J].中国护理管理，2015，18(1)：122-125.

[14]张晶.我国助产士专业队伍建设面临的挑战及建议[J].天津护理，2014，22(6)：487-489.

[15]赵婧.助产士与中国近代的分娩卫生[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010，31(3)：64-66.

[16]张弘.中国和法国助产士培养体系的比较[J].中华医学教育杂志，2010，30(1)：157.