护理文书质控数量化评价的应用效果探讨

2018-03-16郑小英韩桂英陈娟华

浙江医学教育 2018年1期

郑小英，韩桂英，陈林，陈娟华

(绍兴市中心医院，浙江绍兴 312030)

护理文书是病案的重要组成部分，也是护理人员开展护理活动的原始文字资料[1]。护理文书质控数量化评价是根据制订的护理文书质控标准，有效地运用信息化技术，对护理文书质量进行分析、统计的方法。现代护理质量管理要求用数据说话，以客观事实为依据，这样的检查结果更准确，更具有说服力[2]。目前，传统的质控手段和模式已远不能适应医院发展要求[3]。我院护理部自2015年1月起，将数量化评价体系应用到护理文书质控中，取得了明显效果。现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 护理文书管理机制

我院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级综合医院，开放床位1300张，涉及护理文书的临床护理单元27个。护理文书实行院、科二级质量监控。院级质控对科室运行病历实施每月抽查，对归档病历进行每季度抽查；科室质控每月对运行病历及归档病历进行质控。运行病历与归档病历的选取均以住院天数超过一周以上的危重患者病历为主。我院于2009年成立护理文书质控小组，小组成员在护理质量管委会领导下工作，主要职责是制订、修改和完善护理文书质量管理标准及考核方案，完成全院临床护理单元的院级质控检查。

1.2 护理文书质量管理方法

1.2.1 更改护理文书质量评价方式采用护理文书质控数量化评价前，我院采用自制《护理文书质量评分表》，采取的是百分制扣分的方法，质控人员针对存在问题的评判主观性较强，不能客观准确地反映护理书写水平，并且对于全院存在的共性问题，应用手工统计既费时又费力，难以进行准确的数据分析。为此，护理文书质控小组成员通过查阅大量的文献，借鉴他院经验，经反复讨论，设计了Excel表格式的《护理文书质量评价表》，将评价结果分为完全符合、部分符合、不符合3个层次，同时导入计算公式，输入数据后自动产生相应评分[4]。每张表单录入一份护理文书质控结果，即检查数目为“1”，原则上同一条目1处缺项或错误在部分符合处输“1”，2处或2处以上则在不符合处输“1”，同时在备注栏内注明具体存在问题。如无此条目内容，则在“不适用”栏内打“√”。全院所有临床科室均适合统一使用同一《护理文书质量评价表》。

1.2.2 制定护理文书质量评价标准以往的《护理文书质量评分表》由体温单、医嘱单、各类护理记录单及总体共4大类31条评价指标组成，采用手工打分，其中体温单、医嘱单、总体部分各10分，各类护理记录单70分共100分，扣分受主观判断的影响较大。修改后的《护理文书质量评价表》将原来的4大类31条评价指标细化成41条评价指标，质控结果录入后计算机自动生成数值，其结果相对客观。还针对相对重点的条目，在前面打“*”提醒，凡涉及这几条其中之一的，一律作为一票否决病历，这份病历直接纳入不合格病历(即完全符合率<80%的病历)。纳入一票否决的条款有：(1)伪造护理文件记录；(2)危重患者无护理记录，病情变化时记录内容有明显缺陷；(3)护理文件记录中缺页；(4)需做药物过敏试验的医嘱，无试验结果记录及签名；(5)输血单无双签名；(6)手术清点记录不完整；(7)涂改、粘贴记录内容。

1.2.3 建立护理文书质量评价管理信息系统《护理文书质量评价表》设计完成后交信息科，由信息科编程纳入护理文书信息系统。每月质控结束输入数据及存在的具体问题后，各护理单元可通过护理电子信息系统查阅评分结果及存在问题。护理部根据需要点击“单项质控月分析数据”、“质控汇总数据”及“备注问题汇总”，可以自动生成全院各护理单元的汇总成绩及41条评价指标的单项成绩，同时存在的问题也一目了然。

1.2.4 评价方法护理文书质控数量化评价实施前将90分以上的病历，定义为护理甲级病历；实施后将完全符合率≥90%，不符合率<5%的病历，定义为甲级病历，要求比实施前有提高。本文采用实施前(2014年度)与实施后(2016年度)甲级病历符合率作比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

数量化护理质量评价体系在护理文书质控中应用后，运行病历及归档病历的甲级病历符合率明显上升(P<0.05)。详见表1，表2。

表1 2014-2016年度运行病历甲级病历符合率

表2 2014-2016年度归档病历甲级病历符合率

3 讨论

3.1 实行护理文书质控数量化有利于持续质量改进，提升护理文书质量

护士法律意识和自我保护意识淡薄，护理文书书写管理缺乏统一评价标准，是阻碍护理文书书写质量提升的重要原因[5]。通过修改后护理文书质量评价标准的应用并数量化，将护理文书中存在问题运用数据清晰呈现，保证了评价结果的客观性，更有利于护理管理者直观地了解存在的问题，并分析原因，针对性采取整改措施，作为下月检查时的重点内容，将检查结果与上月数据进行对比分析，对落实欠到位的科室进行帮扶结对，保证了护理文书质量的持续改进。本组研究表明，应用护理文书质控数量化管理，对护理文书的持续质量改进具有科学性和实用性，有利于提高病历质量[6]。

3.2 实行护理文书质控数量化有利于绩效考核的实施，确保护理文书质量

绩效考核有利于调动护理人员的工作积极性，形成良好的激励机制[7]。修改后的护理文书评价标准细化了体温单、医嘱单、各类护理记录单的评价标准，使各项规范、要求一目了然，护士有了明确的努力方向；并且由于每月质控成绩都会在科室之间及科室内部排名，每份病历存在的个性问题及所有病历存在的共性问题均分析透彻，使缺陷重复率明显下降。同时，使用信息化评价体系，可以将护理文书质量管理与各临床护理单元的绩效考核挂钩，比如每月按照完全符合率的平均值进行排名，以计算科室绩效；另外还通过统计全年分值将其纳入护士长岗位管理系统，从而强化了护士长及科室护士对护理文书的质量竞争意识，使护理文书质量得到较大的提升。