儿童重症肺炎支原体肺炎临床特征及耐药基因突变研究

陆 燕，吴 鸣，章爱莲，骆秋龙，王 琼

(嘉兴市第二医院，浙江 嘉兴 314000)

肺炎支原体(Mycoplasma Pneumoniae，MP)是引起儿童时期肺炎常见的病原体之一[1]。随着大环内酯类药物的广泛应用，对大环内酯类药物耐药基因突变MP所致儿童肺炎的临床表现及其治疗等问题越来越引起关注。本研究对我院重症肺炎支原体肺炎(Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，SMPP)患儿及非SMPP患儿的MP耐药基因突变状况进行检测并分析其临床特征，以提高对MP耐药基因突变以及儿童SMPP的认识，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年1月至2017年2月在我院儿科住院诊断为肺炎支原体肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP)的患儿103例，排除原有先天性心脏病、免疫功能缺陷、遗传代谢性疾病、先天性肺支气管疾病、营养不良及年龄<1月者，按临床表现分为SMPP组31例与非SMPP组72例。

1.2 诊断标准

1.2.1 MPP诊断标准[2]：(1)临床上有肺炎的表现和(或)影像学改变；(2)血清单次MP抗体滴度≥1：160，或恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低。

1.2.2 SMPP诊断标准[3]：符合下列标准中前3条中的任意2 条和(或)后2条中任意1 条。在确诊MPP基础上出现：(1)明显气促或心动过速、三凹征及发绀等；(2)应用大环内酯类药物1周以上无效, 或持续发热时间超过10 天；(3)胸部影像学表现为大片状致密影，占据一个肺段或肺叶以上范围；(4)出现胸腔积液、肺不张或肺脓肿等肺内并发症；(5)出现严重低氧血症或合并其他系统严重损害。

1.3 研究方法

患儿入院后用无菌棉签拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，采样后将拭子放入采样管中密封。由杭州美联生物科技有限公司采用实时荧光定量PCR的方法检测标本中MP对大环内酯类药物常见耐药基因突变位点(A2063G和A2064G)的点突变，根据MP23S rRNAV区2063、2064位点两侧设计PCR引物，按标准操作规程进行扩增，并对扩增产物进行电泳并测序，试剂盒来源为江苏默乐生物科技有限公司，检测仪器为ABI7500实时荧光定量PCR仪，测序结果分析运用DNAMAN软件,检测到A2063G和A2064G的点突变即为耐药基因检测阳性。同时检测患儿血常规、C反应蛋白、血生化、MP抗体、痰培养、免疫球蛋白E、胸片等。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS17.0统计学软件，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿临床特征比较

MPP 患儿按诊断标准分为SMPP组31例与非SMPP组72例，SMPP组年龄较大，发热时间及住院天数长，CRP更高，胸腔积液、肺不张发生率高，肺外并发症更多见；2组患儿经治疗均好转或治愈出院，但SMPP组更多患儿需使用激素或丙种球蛋白治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 SMPP组与非SMPP组临床特征比较

2.2 2组患儿耐药基因检测结果

103例患儿咽拭子标本耐药基因阳性49例，阳性率47.57%，其中SMPP组22例，阳性率为70.97%，非SMPP组27例，阳性率为37.50%，2组患儿咽拭子样本耐药基因的阳性率经卡方检验，χ2=9.732，P=0.002，差异有统计学意义，表明SMPP组阳性率高于非SMPP组。

3 讨论

SMPP病情较普通MPP进展迅速，可短时间进展为胸腔积液、肺不张等，部分可导致坏死性肺炎及闭塞性支气管炎，甚至引发呼吸衰竭及全身炎症反应综合征，SMPP肺外并发症也较常见，可累及任一器官和组织如血液系统、皮肤、胃肠道、关节、心血管系统、中枢神经系统等[4]。本研究中SMPP组及非SMPP组临床特征相比较，发热时间及住院天数长，胸腔积液、肺不张发生率高，肺外并发症更多见，与文献报道相符合，SMPP组C反应蛋白水平明显升高，提示组织炎症性损害明显。SMPP年长儿多见，常表现为发热时间长、咳嗽剧烈、呼吸困难等，胸部影像学呈进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、胸腔积液、肺不张，甚至表现为坏死性肺炎和肺脓肿。本研究也显示SMPP组与非SMPP组相比患儿年龄较大，可能是由于年长儿的免疫功能相对较完善，故发生MPP时免疫介导的肺损伤更严重。

MP对大环内酯类药物耐药基因突变的报道逐渐增多，目前对于大环内酯类抗生素耐药机制的研究主要集中在核糖体50S亚基的23SrRNA V区中心环的点突变，其中最为常见的点突变是A2063G，其次为A2064G。以往肺炎支原体耐药的检测采用基因测序法和MIC测定，但均存在工作量大和费时等问题，无法在临床工作中大量开展。实时荧光定量PCR联合了PCR和荧光探针技术，扩增和检测同时进行，敏感性及特异性高，逐渐成为临床实验室诊断MP感染的主要方法之一[5]。我们的研究采用实时荧光定量PCR检测肺炎支原体对大环内酯类药物常见耐药基因突变位点，检测不受病程及患儿免疫功能的影响，适合于疾病早期或年幼、免疫功能低下患儿的检查。本组研究表明，SMPP组耐药基因阳性率高于非SMPP组，提示肺炎支原体对大环内酯类药物耐药基因突变是SMPP的危险因素，对耐药基因突变进行检测有助于提高临床医生对SMPP的认识，为临床合理用药、完善SMPP患儿的诊治提供科学依据，值得在临床推广应用。

[1]Jain S，Williams DJ，Arnold SR，et a1．Community-acquired pneumoniarequiring hospitalization among U．S．children[J]．N Engl J Med，2015，372(9)：835—845．

[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版) [J]．中华实用儿科临床杂志，2015，30(17)：1304-1308．

[3]俞珍惜,刘秀云,江载芳,等. 儿童重症肺炎支原体肺炎急性期的相关因素分析[J]. 实用儿科临床杂志,2011,26(4) :246-249.

[4]Vervloet LA,Marguet C,Canmargos PA.Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonias [J].Braz J Infect Dis,2007,11(5):507-515.

[5]Wolff BJ，Thacker WI，Schwartz SB．et a1．Detection ofmacrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae by real-timePCR and high-resolution melt analysis[J]．AntimicrobAgentsChemother，2008，52(10)：3542—3549．