右美托咪啶对老年患者脑氧代谢及术后认知功能的影响*

孔岚，章云飞，卢锡华

（郑州大学附属肿瘤医院 麻醉科，河南 郑州 450008）

老年患者行胃癌根治术创伤大、应激性强，且老年人多伴有脑动脉硬化、脑供血不足等基础病变。血流动力学的剧烈波动往往会造成继发性脑损伤，引起脑氧代谢异常。研究提示术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的发生与脑氧代谢异常有关。麻醉药物的选择会影响POCD及脑氧代谢，因而选择合适的麻醉药物十分重要。作为一类新型的α肾上腺素能受体激动药，右美托咪啶体现出高选择性，其功能为：镇静、催眠及抗焦虑。在老年胃癌根治术患者方面，针对其围手术期右美托咪啶在脑氧代谢以及术后认知功能方面的影响，本文加以讨论，以期给临床工作以借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2016年10月于郑州大学附属肿瘤医院行全麻下胃癌根治术患者120例。采用随机数字表法将患者分为右美托咪啶组（A组）和对照组（B组），每组60例。纳入标准：美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；年龄＞65岁；体重52～75 kg；所有患者术前无心脑血管及呼吸系统疾病史；无精神系统病史；无麻醉镇痛药物滥用史；肝、肾功能未见异常。本研究获得医院医学伦理委员会准许，患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

患者入室后监测生命体征，对右颈内静脉实施逆行穿刺，置管长度到外耳道水平（颈内静脉球部），便于采血。桡动脉处实施穿刺置管，对动脉压实施监测；右美托咪啶组麻醉诱导前，予右美托咪啶负荷量1μg/kg，20 min输注完毕，维持量0.5μg/（kg·h），停药时间为手术结束前20 min。对照组通过同样方法进行相同容量生理盐水的输注。麻醉诱导过程：经过3 min面罩吸氧去氮，将丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司）2.0 mg/kg、舒芬太尼（湖北宜昌人福制药有限公司）0.3μg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2 mg/kg通过静脉注射方式注入，经口气管插管后，连接Drager Fabius Plus型麻醉机（德国德尔格公司）行机械通气。设置潮气量8～10 ml/kg，通气频率10次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度60%，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmhg。用微量泵泵注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司）120μg/（kg·min）、顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.15 mg/（kg·h）维持麻醉，按需静脉注射舒芬太尼0.2μg/kg。用A2000脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）监测仪（深圳太极医疗科技有限公司）监测麻醉深度，维持BIS值35～55。顺苯磺酸阿曲库铵于手术结束前20 min停用，丙泊酚于手术结束前10 min停用。待患者自主呼吸恢复，意识清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、麻醉时间及术中麻醉药物的用量。比较诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）、游离胃左动脉结束时（T2）、胃肠吻合结束时（T3）及手术结束时（T4）的血流动力学指标。分别于T0、T1、T2、T3及T4时间点经桡动脉和颈内静脉球部采集血样，分析测定动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、颈内静脉球部血氧饱和度（jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、颈内静脉球部血氧分压（jugular bulb venous partial pressure of oxygen，PjvO2）及血红蛋白（Hemoglobin，Hb）浓度。按Fick公式计算脑动脉-静脉血氧含量差（arterialjugular venous oxygen content difference，Da-jvO2） 和脑氧摄取率（cerebral enhancement ratio of oxygen，CERO2）。游离胃左动脉和胃肠吻合这两个步骤在术中对循环影响最大，故选择这2个时间点作为观测点。动脉血氧含量（arterial oxygen content，CaO2）（ml/L）=1.36×SaO2×Hb+PaO2×0.0031；颈内静脉血氧含量（jugular venous oxygen content，CjvO2）（ml/L）=1.36×Hb×SjvO2＋ PjvO2×0.0031；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CERO2=（CaO2-CjvO2）÷CaO2×100%。 用 简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）分别于术前、术后1、2及3 d对患者进行评分。MMSE评分标准：即刻回忆力3分、延迟回忆力3分、注意计算力5分、语言能力9分及定向力10分，总分30分。POCD判断标准如下，轻度认知功能障碍：21～24分，中度认知功能障碍：11～20分，重度认知功能障碍：0～10分。术后早期认知功能障碍的特点为昼轻夜重，故将下午8:00～9:00作为测试时间，由同一位麻醉医生完成。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验或做重复测量设计的方差分析，计数资料以构成比表示，用χ2检验，等级资料以频数表示，用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前基本资料比较

两组患者年龄、体重、性别、受教育时间及术前情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组患者手术时间、麻醉时间及术中使用麻醉药物总量的比较

A组平均手术时间（172.3±10.6）min，平均麻醉时间（192.2±13.5）min，B组平均手术时间（165.2±12.1）min，平均麻醉时间（186.4±9.8）min，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术中麻醉药物丙泊酚总量、舒芬太尼总量分别为（1 050±19）mg、（40±4）ug，B组术中麻醉药物丙泊酚总量、舒芬太尼总量分别为（1 320±16）mg、（49±2）ug，两组丙泊酚总量、舒芬太尼总量分别比较，差异有统计学意义（t=17.532、16.251，P=0.032、0.038）。A组顺苯磺酸阿曲库铵总量为（28±3）mg，B组为（32±4）mg，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者各时间点的血流动力学比较

两组患者在各时间点平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate HR）比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的MAP和HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；②两组MAP和HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；③两组MAP和HR的变化趋势比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组患者各时间点MMSE评分及出现POCD程度的比较

A组术前、术后1、2及3 d的MMSE评分为（28.98±0.41）、（27.10±0.69）、（27.75±0.78）和（28.53±0.62）分，B组术前、术后1、2及3 d的 MMSE 评 分 为（29.16±0.39）、（23.14±0.71）、（23.62±0.57）和（24.80±0.55）分。两组患者各时间点MMSE评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点MMSE评分比较，差异有统计学意义（F=19.126，P=0.000）；②两组MMSE评分比较，差异有统计学意义（F=102.528，P=0.000）；③两组MMSE评分的变化趋势比较，差异有统计学意义（F=45.572，P=0.001）。见图1。

A组出现POCD轻度、中度、重度的例数分别为5（8.3%）、1（1.6%）、0（0.0%）；B组出现POCD轻度、中度、重度的例数分别为11（18.0%）、6（10.0%）、2（3.3%）。经秩和检验，差异有统计学意义（Z=56.205，P=0.000）。

2.5 两组患者各时间点Da-jvO2与CERO2比较

两组患者各时间点Da-jvO2与CERO2比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的Da-jvO2和CERO2比较，差异有统计学意义（F=22.153和18.574，均P=0.000）；②两组的DajvO2和CERO2比较，差异有统计学意义（F=115.621和 95.550， 均P=0.000），A组比B组 Da-jvO2和CERO2降低幅度更大，说明A组脑氧代谢降低的更明显；③两组的Da-jvO2和CERO2变化趋势比较，差异有统计学意义（F=35.475和28.360，均P=0.000）。见表3和图2、3。

表1 两组患者术前基本资料比较 （n =60）

表2 两组患者各时间点血流动力学比较 （n =60，±s）

HR/（次 /min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 组 93±15 97±17 89±12 91±17 96±12 75±14 82±13 80±12 79±11 83±16 B 组 94±12 99±16 92±13 93±14 97±15 76±12 85±17 84±11 83±12 86±10 MAP/mmHg组别

图1 两组患者各时间点MMSE评分变化趋势比较

表3 两组患者各检测时间Da-jvO2与CERO2比较 （n =60，±s）

表3 两组患者各检测时间Da-jvO2与CERO2比较 （n =60，±s）

CERO2/%T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 组 57.05±6.12 47.96±5.13 34.98±5.20 34.10±5.01 36.41±5.28 38.93±6.71 32.13±3.92 24.72±4.81 23.90±5.15 24.35±5.65 B 组 59.12±5.76 45.31±5.98 42.13±5.45 41.92±4.35 44.18±5.32 39.25±4.98 33.52±4.27 31.11±5.02 30.35±4.98 32.81±4.62 Da-jVO2/（ml/L）组别

图2 两组患者各检测时间Da-jvO2比较

图3 两组患者各检测时间CERO2比较

3 讨论

正常状况下，脑氧代谢率改变同步于脑血流量，当提高脑氧代谢率，脑血管随即加强自动扩张功能，使得脑血流量提升，命名该调节环节为脑氧代谢率/脑血流量平衡[1]。若脑氧供需不平衡，脑氧代谢率上升时会导致发生继发性脑损害。老年患者行胃癌根治术创伤大、应激性强，且老年人多伴有脑动脉硬化、脑供血不足等基础病变，因而血流动力学的剧烈波动往往会造成继发性脑损伤，使得失去正常的脑氧代谢。颈内静脉球部位置的血液直接由脑组织回流，能够替代脑静脉血，来对其SjvO2加以测定，同时，联合DajvO2、CERO2对脑氧供需平衡状态加以表示[2]。

作为一类新型的α肾上腺素能受体激动药，右美托咪啶体现出高选择性，能够对去甲肾上腺素的释放加以抑制，同时有助于血浆内儿茶酚胺浓度的减小，对老年患者术中血流动力学稳定起到积极作用，降低麻醉、手术对心脑血管系统的损伤[3]。右美托咪啶还能够促进迷走神经冲动，减弱交感神经张力，使得血管舒张，降低动脉血压，由此实现减小脑灌注压的效果，进而降低脑血流量以及减弱脑氧代谢[4]。本研究结果证明，相比T0时间点，T1～T4时间点两组CERO2，Da-jvO2均降低，提示在麻醉状态下，患者脑氧耗量减少，脑细胞的代谢降低；与B组相比，A组T2～T4时间点CERO2、Da-jvO2大幅度减小，提示就老年胃癌根治术患者而言，右美托咪啶能够减少其围手术期的脑氧代谢。A组患者术中镇静药及镇痛药用量少于B组，在T1时间点A组血流动力学变化大于B组，提示右美托咪啶具有镇静、催眠、抗焦虑及镇痛的作用。

POCD指的是，实施麻醉后，患者中枢神经系统发生的不正常现象，具体症状有：记忆减退、焦虑、人格变化及精神不正常，甚至会导致患者在生活、工作方面自理能力下降或丧失[5-6]。术后1～3 d是其发病的高峰期，是老年患者术后常见并发症[7]。目前认为POCD的发生与脑氧代谢异常有一定关系[8-9]。正常状况下，因为脑血流具有自动调节功能，在提升脑氧代谢率时，即CERO2、Da-jvO2升高时能够借助脑血管扩张实现脑血流量加大目的，在脑血管不能得到充分供血时，容易导致脑组织血含量以及氧含量不足，从而在一定程度上伤及脑实质，由此引发POCD[10]。通过本次研究亦证实，B组术后每个时间点MMSE评分比术前减小；A组术后1 d的MMSE评分比术前减小；A组在术后每个时间点上MMSE评分比B组增加。由此证实，术后老年患者容易出现认知能力下降现象，右美托咪啶的应用能够在较大程度上帮助老年患者提升术后认知水平。

综上所述，就老年胃癌根治术患者而言，右美托咪啶有助于其围手术期脑氧代谢的降低，并能够有效减少术后认知功能障碍的发生。

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