不同术式治疗对颈椎管狭窄症患者神经功能和C5神经麻痹发生率影响的比较

陈善堂

（海南三亚市人民医院骨科，海南 三亚 572000）

颈椎管狭窄症(CCS)是颈椎常见的疾病，单开门椎管扩大成形术与后路椎板减压侧块内固定术是两种主要手术手段，国内外文献报道[1-2]两种手术方法治疗均能明显改善患者的症状，但同时C5神经根麻痹（C5P）也是术后常见的并发症[3]。本研究就通过两种手术方法治疗颈椎管狭窄症对神经功能恢复情况进行研究，同时对C5P发生率及原因进行分析，现将具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013-06-2015-01间收治的颈椎管狭窄症患者84例，所有患者均经临床X线及CT检查确诊为颈椎管狭窄症[4]，均为多节段病变，同时均自愿参考本实验并签署知情同意书，排除因外伤、肿瘤引起的颈椎管狭窄症，同时排除再次手术患者。采用随机数字法将其分为对照组和观察组各42例，对照组患者男性26例，女性16例，平均年龄为(53.73±4.48)岁，平均病程为(12.42±3.26)月，平均随访(14.62±4.28)月，平均JOA评分为(10.42±1.42)，其中C3-C5节段14例、C3-C6节段15例、C3-C7节段13例；观察组患者男性25例，女性17例，平均年龄为(54.16±4.52)岁，平均病程为(12.61±3.38)月，平均随访(14.73±4.46)月，平均JOA 评分为(10.26±1.32)，其中 C3-C5节段 15 例、C3-C6节段病变共13例、C3-C7节段14例，两组患者在性别、年龄、病程、随访时间及JOA评分等一般资料比较，差异无明显统计学意义(P＞0.05)，故具可比性。

1.2 手术方法

分别取两组患者俯卧位，患者责任脊椎采用C型臂进行定位，通常手术部分为C3-C7椎体，手术时切除患者C3-C7椎体部分棘突，手术部分选择门侧椎管狭窄严重的位置，如在脊椎中央型压迫患者手术中应选择熟悉侧进行手术，于患者脊柱一侧采用磨钻钻开椎板并将椎板全层磨透，在另一侧开槽打磨至椎板直至剩下内侧骨皮质形成门轴。在门轴侧将椎板完全掀起并将狭窄椎管进行扩张，将硬脊膜上粘连的黄韧带分离并清除干净，在椎管充分减压后选取合适后路，对患者各椎体侧块和对侧椎板采用微型钢板进行固定。后路椎板减压侧块内固定手术前期步骤与单开门椎管扩大成形术基本一致，在确定患者手术脊柱位置和钻入螺钉后，选取合适长度的螺钉分别钉入两侧各颈椎侧块和C7椎弓根，同时结合磨钻和椎板钳咬除对应椎体的棘突和椎板，从而对椎管进行充分减压，同时切除增生的黄韧带及其骨赘，手术操作过程中应注意对脊柱的保护。术后两组患者均进行负压引流，同时给予常规抗生素预防伤口感染、脱水剂及神经营养物质促进神经康复，同时服用预防消化性溃疡药物，在拔出引流管后患者可在颈围保护下进行活动。

1.3 观察指标

①比较两组患者手术前、术后2个月、4个月、8个月及1年的JOA评分差异；②比较两组患者术后C5P发生率，同时比较不同程度C5P的康复时间；③比较两组患者术前及术后Cobb角和CCI变化情况；④比较两组患者并发症发生率。

1.4 疗效标准

采用日本骨科学会(JOA)对所有患者术前及术后时期的神经功能评分，满分为17分制，分数越高表神经功能康复程度越好。患者的Cobb角和CCI采用影像归档和通信系统 (PACC)中关于Cobb角和CCI测量软件，分别于术前及术后进行测量可反映患者颈椎曲度变化情况。参考相关文献报道C5P发生的诊断标准[5]：在未发生精髓功能病变时，术后出现1级及以上的肱二头肌或三角肌功能降低，同时患者伴有或不伴有肩部及上臂外侧的感觉减弱或消失，部分伴有持续性肩部疼痛，同时采用徒手肌力试验(MMT)对C5P等级进行评价，MMT小于或等于2级表示重度C5P，MMT大于3级表示轻度C5P。

1.5 统计学方法

本实验主要采用SPSS 19.0统计分析软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，并且设定0.05为差异显著性标准，当P＜0.05则标志差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术前及术后JOA评分差异比较

观察组患者于对照组患者术前JOA评分无明显差异(P＞0.05)，术后2个月、4个月、8个月及1年的JOA评分，观察组与对照组均明显高于手术前 (P＜0.01)，同时随着术后时间增加JOA评分会出现明显增加，术后8个月时恢复稳定，详情见表1。

表1 两组患者的术前及术后JOA评分差异比较

2.2 两组患者术后C5P发生率及康复时间比较

观察组患者术后C5P发生率为4.76%，对照组患者术后C5P发生率为16.66%，观察组明显低于对照组 (χ2=5.83,P=0.01)，两组患者术后轻度及重度C5P康复时间无明显差异(P＞0.05)，重度C5P的康复时间明显高于轻度C5P(P＜0.01)，详情见表2。

表2 两组患者术后C5P发生率及康复时间比较[(%)],(±s)

表2 两组患者术后C5P发生率及康复时间比较[(%)],(±s)

注：*与轻度 C5P 比较，P＜0.05。

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2.3 两组患者术前及术后Cobb角和CCI变化比较

两组患者术前Cobb角和CCI比较无明显差异(P＞0.05)，两组患者手术后Cobb角和CCI均低于手术前，两组患者组间比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)，详情见表 3。

表3 两组患者术前及术后Cobb角和CCI变化比较(±s)

表3 两组患者术前及术后Cobb角和CCI变化比较(±s)

注：* 与手术前比较，P＜0.05。

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3 讨论

目前对于颈椎管狭窄症主要以手术治疗为主，同时在临床中取得了理想的疗效，但术后并发症常有发生，其中以C5P最为常见，C5P的发病机制目前还尚不清楚，临床研究显示[7]，由于C5处于椎管扩大的中部，是脊髓向后漂移程度最严重的部位，同时C5长度较短，直接支配三角肌，因此认为C5P发生可能与脊髓漂移拉扯神经根部引起漂移效应有关，同时在对C5P患者研究发现，患者脊髓漂移量显著多于未发生C5P者，其病情与脊髓漂移程度存在正相关性[8]，同时发现C5P患者椎间孔宽度明显窄于未发生C5P者，显示C5P发生与脊髓漂移程度及椎间孔狭窄存在关系。

国外文献报道，颈椎的非正常生物力学可影响相应的神经功能，颈椎管狭窄症所造成的脊椎解剖位置改变，可造成脊椎功能受损，因此有效校正脊椎曲度是提高神经功能康复的必要条件。经单开门椎管扩大成形术与后路椎板减压侧块内固定术是目前治疗颈椎管狭窄症的两种主要手术方法，目前已广泛应用于临床并取得理想疗效，其各自具有相应优点，后路椎板减压侧块内固定术可使脊柱向后移动，有效缓解脊髓受到的压力，同时可通过钉棒内固定恢复患者脊柱的正常曲度，还可有效矫正脊柱严重变形甚至后凸患者，但该手术对患者的脊柱破坏较大，术后易导致椎间盘突出加重[9]，并出现明显的颈后疼痛症状，严重患者还会导致手术瘢痕与硬脊膜粘连、挛缩造成脊髓压迫，从而导致医源性椎管狭窄发生，常需进行二次瘢痕切除术进行处理，同时有关研究认为手术对颈后稳定性的破坏及肌肉附着点的切除是造成术后颈后疼痛的主要原因[10]。临床研究显示单开门手术因其手术过程无需对颈椎骨性结构进行切除，从而有效避免瘢痕对脊髓压迫，同时保证了颈椎的稳定性，符合现代手术微创理念，术后还可根据患者情况进行进一步神经根减压治疗。但该方法无法对脊柱的曲度及椎板再关门进行矫正，本研究中我们通过微创钛板固定法有效避免了再关门现象发生，其生物相容性较好，具有良好的韧性及强度，相比其他维持椎板，其具有：①呈叉形设计，可有效夹住椎板及门轴侧的侧块，具有较好的生物学稳定性；②设计简单，受解剖因素限制较低；③可为开门侧提高正面刚性支持，维持椎板的开门位置，有效增强术后稳定性；④其坚强的内固定具有牢固的稳定作用，有助于椎板获得永久性稳定，预防椎板塌陷；⑤扩大颈椎容积效果明显，可预防开门侧手术再关闭，提高术后神经功能恢复。同时减少了术后轴性症状及颈椎曲度丢失现象发生。临床大量研究显示[11]，两种手术方法治疗颈椎管狭窄症均能有效改善神经功能，同时我院研究结果显示，观察组与对照组患者术后各时期的JOA评分均明显高于手术前(P＜0.01)，同时两组比较无明显差异，与文献报道基本一致。同时术后随访显示两组患者均未出现感染、硬膜外血肿等并发症，显示两种方法治疗安全性较高。椎管曲度是影响手术治疗疗效的重要因素，研究发现当椎管曲度严重变形时，可导致脊髓无法有效后移从而压迫神经，影响患者术后神经功能恢复，同时手术操作对椎管曲度也有一定影响，我院通过研究发现，观察组与对照组患者术后Cobb角及CCI均较手术前减小，但无明显统计学差异，表明手术矫正椎管曲度效果不大，但通过对患者进行随访发现，当Cobb角大于13°时手术效果较为理想，同时我们发现观察组患者术后C5P发生率明显低于对照组(P＜0.05)，其原因可能与单开门椎管扩大成形术能有效保护脊柱稳定性，从而避免漂移效应有关，本研究由于样本量较小，术后随访时间较短，因此对于两种手术方法的疗效可通过扩大样本量及延长随访时间进一步研究。

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