脊柱结核椎骨缺损的两种不同修复方法效果对比

祁腾民，索南昂秀

（青海省人民医院，青海 西宁 810000）

在脊柱结核外科手术中，清除病灶后产生椎骨缺损的问题，需要对缺损部分进行重新构建[1]。因此，采用何种植骨材料，采用何种方案修复椎骨缺损成为众多骨科医生正在探索的问题。本文回顾性对比研究了钛笼和髂骨块植骨修复椎骨缺损在脊柱结核治疗中的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012-02-2013-02在我院进行治疗的脊柱结核病例，纳入标准：不超过3节椎体破坏超过20%；单纯后路手术；钛笼或髂骨块植骨修复椎骨缺损；随访时间超过20个月。排除标准：不符合脊柱结核诊断标准；恶性肿瘤；临床资料不完整。

钛笼组男性23例，女性19例，平均年龄（41.62±14.71）岁，平均病变椎体（2.35±1.21）个，胸椎病变5例，腰椎病变23例，胸腰椎病变14例；髂骨块组男性19例，女性21例，平均年龄（42.55±12.14）岁，平均病变椎体（2.44±1.35）个，胸椎病变 5 例，腰椎病变22例，胸腰椎病变13例；两组患者在性别、年龄、病变椎体个数、病变椎体类型方面不具有差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前进行血沉、胸片、肝肾功能等检查，确诊脊柱结核。术前应用链霉素、异烟肼、乙胺丁醇、利福平进行常规抗结核药物治疗两周以上，纠正低蛋白血症及贫血，同时患有高血压、糖尿病等基础疾病的患者待病情稳定好转之后进行手术。

1.2.2 手术方法 以结核破坏病灶为中心后正中入路，使病变椎体及其上下正常椎体显露出来。将脓肿切开去除病灶坏死区组织和坏死的椎间盘和病变椎体，直至出现见血的正常骨质。切除过程中注意不要伤到胸膜和腹膜。待病灶完全清理后，将上下正常椎体撑开，对后凸畸形进行矫正，并将形状大小合适的钛笼嵌入在椎骨缺损的位置。钛笼内填实咬碎的髂骨或切下的肋骨，其两端嵌入上下正常椎体间，在其周围植入剩余骨粒，椎钉板系统固定。透视观察患者脊柱复位良好，螺钉、钛笼位置合适后注入1g链霉素和0.2 g异烟肼，留置引流管，逐层缝合伤口。髂骨块组操作不同于钛笼组的地方在于修复锥骨缺损时将长度略长于上下正常椎体间距离的三面带有皮质修正后的髂骨块嵌入椎骨缺损处，除此之外其他操作与钛笼组相同。

1.2.3 术后处理 患者在术后2 d内口服或注射抗生素预防术后感染，实时关注引流管的引流情况和患者术后状态，预防术后并发症。患者伤口处1d内引流管引流量不超过50 ml，2 d～3 d内即可拔管。手术后18～24个月内继续进行常规抗结核治疗。手术7 d后在支具保护下下床活动，佩戴支具2～3个月。对患者进行随访，评估两组患者的治疗效果。

1.3 观察指标

术前及术后C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）通过实验室检查，Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者生活质量和功能状态，采用视觉模拟评分（VAS）评估患者的疼痛程度，Bridwell标准评估骨融合状态，测量Cobb角（距离病变椎体最近的正常椎体上、下终板延长线所成的角）和椎间高度（融合节段上下两椎体垂直距离）矫正及丢失等。

1.4 统计学方法

数据资料导入SPSS 19.0统计学软件以进行统计分析，计量资料采取±s表明，计量资料术前术后比较采取独立样本t查验方法，；组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CRP、ESR、ODI、VAS 比较

钛笼组和髂骨块组术后 CRP、ESR、ODI、VAS 明显低于术前(P＜0.05)。两组各项指标组间比较差异不具有统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 植骨融合时间、Cobb角和椎间高度比较

表1 两组患者 CRP、ESR、ODI、VAS 比较 (±s)

表1 两组患者 CRP、ESR、ODI、VAS 比较 (±s)

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钛笼组和髂骨块组植骨融合时间、Cobb角和椎间高度矫正差异不具有统计学意义（P＞0.05）。髂骨块组Cobb角和椎间高度丢失多于钛笼组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者植骨融合时间、Cobb角和椎间高度矫正及丢失比较（±s）

表2 两组患者植骨融合时间、Cobb角和椎间高度矫正及丢失比较（±s）

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2.3 并发症

两组患者出现的术后并发症见表3。除钛笼组1例在术后一年并发结核性脑膜炎继而出现脑梗外，其他并发症患者均经过对症治疗后痊愈。

2.4 典型病例影像资料

图1为钛笼组48岁女患者影像资料。从a～b术前X线片显示T11-T12椎体边缘破坏，L1-L3陈旧性结核融合，后凸畸形，c为术前MRI，看到结核病灶累及中前柱，d～f为术前CT影像，显示T11-T12椎体边缘破坏，L1-L3陈旧性结核融合，后凸畸形，g～h为术后CT影像，显示网内骨粒与椎体边缘融合，箭头处CT密度相近，i为术后X线片，显示内固定及钛网位置牢固、后凸畸形矫正良好。图2为髂骨块组64岁男患者影像资料。从a～b术前X线片显示T8-T9椎体边缘破坏，椎间隙变窄，c～d为术前MRI，看到结核病灶累及中前柱，形成椎旁脓肿，e～f为术后X线片，内固定物位置良好，g～h为术后CT影像，显示植骨部位融合良好，箭头处CT密度相近。见图1、图2。

图1 钛笼组48岁女患者影像资料

表3 术后并发症（例）

图2 髂骨块组64岁男患者影像资料

3 讨论

目前治疗脊柱结核的手术方式分为三种，前路手术、单纯后路手术和前后路联合手术[2]。前路手术的优点是植骨与内固定融合，手术处理病灶直接，但是前路手术较后路手术复杂，对患者的创伤大，对后凸畸形的改善及维持效果差[3]。前后路结合手术同样存在手术创伤大的缺点，不利于患者的术后恢复。相比之下，单纯后路手术对患者的创伤小、手术风险小，脊柱在椎钉板固定矫正后保持稳定，有利于植骨融合和椎骨缺损的修复[4]。本文治疗脊柱结核采用后路手术，以钛笼植骨或髂骨块植骨作为修复椎骨缺损的手术方式，一期后路内固定。从表1可以看出，钛笼组和髂骨块组术后CRP、ESR、ODI、VAS明显低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见后路手术治疗脊柱结核具有良好效果。

脊柱结核治疗需要特别注意确保病灶须清理干净，尽量矫正后凸畸形，保持脊柱稳定，以防止复发。保持脊柱稳定静止是脊柱结核良好治疗效果的保障，脊柱固定越稳定则植骨融合越快，结核治愈越快[5]。通过随访记录，钛笼和髂骨块植骨结合椎钉板固定可以有效保持脊柱稳定，未出现植骨脱落或不能融合的病例，后凸畸形矫正明显。是否应该在病灶植入内固定器具仍在讨论之中，但是考虑到脊柱结核治疗的特殊性，本研究采用了椎钉板内固定，结果表明椎钉板固定可以保持脊柱稳定，控制结核活动性，取得了良好的治疗效果。

脊柱前、中柱完整是脊柱稳定的必要条件，脊柱结核大多会毁坏患者的前、中柱，因此，在去除病灶坏死区组织和坏死的椎间盘和病变椎体后需要大面积进行脊柱结构重建[6]。髂骨块植骨修复椎骨缺损的优势在于髂骨块取自患者本体，骨引导性、传导性较好，有利于植骨融合。钛笼植骨修复椎骨缺损的优点是脊柱重建结构稳定且维持性好，使用的骨粒较髂骨块植骨少，同样也有很高的植骨融合率。

从表2可以看出，钛笼组和髂骨块组植骨均得到融合，融合时间、Cobb角和椎间高度矫正差异不具有统计学意义（P＞0.05）。髂骨块组Cobb角和椎间高度丢失多于钛笼组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。产生这种结果的可能原因有以下两点：髂骨块植骨修复椎骨缺损没有钛笼支撑，轴向撑开脊柱的力度小，不能充分填充病灶，且植骨融合过程中会对髂骨块进行吸收；钛笼植骨修复椎骨缺损根据实际椎骨缺损大小设计钛笼，病灶填充更加充分，同时钛笼两端与上下正常椎体的接触面积大可以起到稳定的支撑作用。椎钉板内固定可有效阻止钛笼移动、滑脱。尽管髂骨块组Cobb角和椎间高度丢失多于钛笼组，但是髂骨块植骨Cobb角和椎间高度丢失程度较小，不会对植骨融合过程产生影响，也不会和钛笼植骨产生大的临床效果差异。

综上所述，单纯后路手术对患者的创伤小、手术风险小，治疗脊柱结核安全、有效。钛笼和髂骨块植骨修复椎骨缺损均具有良好效果，钛笼植骨修复椎骨缺损椎间高度及Cobb角丢失更小，效果更佳。

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