山西省城镇孕妇叶酸服用现况及其影响因素分析

杨 爽 刘宇龙 党文珊 张雪娟

1.山西医科大学公共卫生学院( 太原 ，030001)；2.山西省儿童医院/山西省妇幼保健院

神经管缺陷(NTDs)是影响我国出生人口生命和健康的重要公共卫生问题[1]。研究表明，妇女围受孕期增补叶酸可有效减少NTDs的发生[2-3]。为提高我国出生人口生命质量，减少出生缺陷的发生，2009年我国开始施行在农村妇女中开展增补叶酸预防神精管缺陷项目[4]。山西省NTDs发生率一直位居全国之首[5]，增补叶酸项目是降低神经管缺陷发生率的重要契机，因此，山西省除了给所有农村围受孕期的妇女免费提供叶酸外，还为部分城镇妇女提供了免费叶酸。发放叶酸只是健康干预的一个环节，要达到降低NTDs发生率的目的，关键是要让妇女在围孕期规范服用叶酸[6]。我们对山西省各个地市的部分城镇孕中、晚期妇女进行叶酸发放及服用等相关情况的调查，以了解免费发放叶酸对城镇孕妇叶酸服用情况的影响，进而评价对为城镇围受孕期妇女免费提供叶酸的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择山西省11个地市城镇户籍的孕中、晚期妇女为调查对象。

1.2 方法

1.2.1抽样方法各地市募集2014年4～6月在其所管辖的1所或多所医疗保健机构进行门诊产前检查的孕妇，抽取其中175名城镇户籍的进行问卷调查。

1.2.2调查方法采用自行设计的调查问卷，经被调查者知情同意，由经过调查培训的医务人员对孕妇进行一对一的面对面调查，问卷由调查者填写。内容包括孕妇的基本情况(年龄、职业、文化程度、婚检、孕妇丈夫年龄等)、对叶酸的认知情况(是否听说过叶酸、是否想了解叶酸作用等)、叶酸服用情况(是否服用叶酸、是否坚持服用叶酸、什么时候开始服用叶酸等)、叶酸知识的获取途径。

1.2.3质量控制各地市级妇幼保健院随机抽取本地市10%的问卷进行电话或入户核查；课题组成员审核所有调查表完整性、逻辑正确性，并随机抽取总样本量的1%进行电话或入户核查。

1.2.4相关定义①服用叶酸，指在调查之前，参与调查的孕妇为此次妊娠服用过叶酸。② 规范服用叶酸，指至少在孕前3个月服用叶酸，服用频率满足10d内用8d以上。

1.3 统计分析

用Epi Data3.1建立数据库，用平行双录入的方式进行问卷录入。运用SPSS22.0进行一般统计描述分析、卡方检验和非条件logistic回归等统计学分析，其中检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

全省范围内共调查了1925名城镇户籍孕妇(孕周≥13周)，其中每个地市各175名。1925名孕妇的年龄、文化程度、丈夫文化程度、本次妊娠次数及是否为意外妊娠、婚检情况分布见表1。

表1 山西省1925名乡村孕妇基本情况

2.2 叶酸发放及服用情况

2.2.1叶酸发放情况1925名调查对象中有830人(43.1%)收到过免费叶酸。在发放叶酸时，有390人(47.0%)听过叶酸的详细介绍，314人(37.9%)听过叶酸的较详细介绍，125人(15.1%)没听过叶酸的详细介绍。

2.2.2叶酸服用情况1925名调查对象中1819人(94.5%)服用叶酸，其中有270人(14.9%)规范服用叶酸。

2.2.3叶酸发放情况与服用情况830例收到过免费发放叶酸的孕妇中有805人(97.0%)服用过叶酸，132人(16.4%)规范服用叶酸的；未收到过免费发放叶酸片的1095名孕妇中有1014人(92.6%)服用过叶酸，138人(13.6%)规范服用叶酸。发放叶酸影响叶酸的服用率(χ2=17.45，P<0.001),而对叶酸的规范服用率未见影响(χ2=2.77，P=0.096)。

2.3 叶酸规范服用情况的影响因素分析

以是否为规范服用叶酸作为因变量(是=1，否=0)，年龄、文化程度、结婚时间、婚检、丈夫文化程度、丈夫年龄、怀孕次数、是否想了解叶酸知识、本次是否为意外妊娠、叶酸知晓情况分别作为自变量(表2)进行单因素logistic回归分析，其中孕妇年龄(χ2=22.12,P<0.001)、结婚时间(χ2=6.48,P=0.011)、婚检(χ2=12.79,P<0.001)、丈夫文化程度(χ2=10.58 ,P=0.016)、丈夫年龄(χ2=19.14,P<0.001)、意外妊娠(χ2=28.52,P<0.001)与叶酸的规范服用率有关。进一步采用多因素logistic回归分析，年龄(P<0.001)、丈夫文化程度(P=0.027)、婚检(P=0.002)、本次为意外妊娠(P<0.001)对叶酸的规范服用率有影响。在其他因素不变的情况下，孕妇年龄25～35岁和>35岁的叶酸规范服用率分别是年龄<25岁的2.00倍和3.58倍；丈夫文化程度为高中或中专和大专及以上的叶酸规范服用率分别是文化程度在初中及以下的1.26倍和1.80倍；做过婚检的叶酸规范服用率是没做过婚检的1.58倍，非意外妊娠的叶酸规范服用率是意外妊娠的3.80倍(见表3)。

表2 赋值表

表3 叶酸规范服用情况多因素logistic回归分析

自变量筛选方法为Forward LR；α入=0.05，α出=0..10

3 讨论

20世纪80年代末，我国将“孕妇孕前增补叶酸预防神经管畸形”列为全国计划生育系统推广项目[7]。2009年“增补叶酸预防神经管缺陷项目”作为医改重大公共卫生服务项目之一，在全国农村地区实施，部分省市已扩展实施到城镇[8]。一般情况下，人胚胎的神经管是在受孕后21～28d内完成闭合的，这期间孕母体内叶酸不足很可能会出现胎儿的神经管闭合障碍，从而导致NTDs的发生，因此该时期母体的叶酸水平至关重要[9]。目前，我国推荐育龄妇女在孕前3个月至孕后3个月每天服用0.4mg的叶酸片，以预防NTDs的发生，且国内市场上的叶酸剂型也多是0.4mg/片。研究表明，正常情况下，育龄妇女每日服用0.4mg的叶酸，在12周后红细胞叶酸浓度才能达到预防胎儿NTDs的最低水平(906nmol/L)[10-12]，因此服用叶酸的开始时间和频率直接影响孕母体内叶酸水平改变的时间和多少，从而影响着胚胎神经管的发育。也就是说提高叶酸的规范服用率(指至少在孕前3个月服用叶酸，服用频率满足10天内用8天以上)对减少NTDs的发生至关重要，即我们不能仅把发放叶酸与预防神经管缺陷等同起来，不能认为扩大发放叶酸范围、提高了叶酸的服用率就是增加了预防神经管畸形的力度，我们需要关注叶酸的规范服用情况，以其评估“增补叶酸项目”的实施效果更为确切。

据相关调查研究显示，目前我国的叶酸规范服用率普遍较低，例如，2010年调查的江西省、青海省、甘肃省的5个县中孕妇规范服用率为13.3%[13]，2008年-2010年甘肃省5个县(市)叶酸规范服用率为18.8%[14]，2010年-2012年武汉市孕妇的叶酸规范服用率为10.4%[15]；2013年四川省孕期妇女孕前开始服用叶酸者占58.0%，每周至少5天服用者占10.7%[16]；2013年在太原市调查的561名孕妇中有37.1%人在准备妊娠时开始口服叶酸(未给出具体的开始服用时间及服用频率)[17]。

本次调查的山西省城镇孕妇的叶酸服用率为94.5%，而叶酸规范服用率仅为14.9%，比2003年-2005年调查的山西省叶酸服用率10.2%和孕前服用率3.3%高[18]，但低于“叶酸增补项目”中制定的国家总目标(到2011年，叶酸服用依从性达到70%)[19]。调查中有43.0%的人收到过免费叶酸，其中97.0%的人服用叶酸，与没有发放过叶酸的人群相比服用率较高，但规范服用率无差别，说明为城镇围孕期妇女免费提供叶酸增补剂可以扩大叶酸的服用范围，但对规范服用率无明显影响。通过logistic回归分析发现，城镇中孕妇的叶酸规范服用率受孕妇年龄、丈夫文化程度、婚检、意外妊娠等4个因素的影响。其中，意外妊娠的影响力最强，分析结果显示，非意外妊娠的叶酸规范服用率是意外妊娠的3.80倍。有研究提示计划妊娠可以减少出生缺陷的发生[20]，而我们发放叶酸的对象也是针对准备妊娠的妇女[5]。因此，要提高城镇围孕期妇女的叶酸规范服用率，就要从增加人们的计划妊娠意识入手。本次研究发现低年龄组孕妇的叶酸规范服用率较高年龄组低，所以我们需要采取措施来提高低龄育龄妇女的叶酸规范服用率。一般来讲，义务教育的范围最广，且在该阶段的学生接受知识的速度快、效果好。将计划妊娠的理念融入到课堂中，有助于提高未来计划妊娠率。当然，大中专及以上的学校也应开设相关的键康教育课堂，让生育健康知识普及化。然而，引起意外妊娠的因素很多，针对这种情况，我们还需要为意外妊娠的人群制定相应的措施，如向育龄女性推广含叶酸的商品(含叶酸的口服避孕药[21]，日常含叶酸的多维生素增补剂)、叶酸强化主食(叶酸强化小麦粉、玉米粉[22])。孕5～6周是胎儿NTDs发生的高度敏感时期，而大多数意外妊娠人群是在停经30d之后才发现妊娠，此时再按照常规叶酸增补剂量(0.4mg/d)增补叶酸，早已错过预防神经管缺陷的时机。因此，针对该人群可适量加大叶酸服用剂量(0.8mg/d或1.0mg/d)[10，12]，以达到尽快提高体内叶酸水平(906nmol/L)的效果。

叶酸的服用有一定的时效性，所以叶酸发放的时机很重要。本研究显示婚检会提高叶酸的规范服用率，并且其他相关研究也表明婚检是进行生育健康教育的最佳时点[23]。但自从2003年我国强制婚检政策取消后，婚检率急剧下降，有关调查显示，山西省育龄妇女的婚检率不足10%[24]，可见提高婚检率任重而道远。目前，某些省市通过采取免费婚检等系列措施，将婚检率提高至90%以上[25]。我们可以根据本省的具体情况采取一定的措施，以提高婚检率，从而借婚检时机进行健康教育和发放叶酸。

另外，本次研究结果还发现，被发放叶酸的人群中仅有47.0%的人听过发放人员对叶酸的详细介绍，说明叶酸的发放存在不足。相关研究表明，在发放叶酸的同时进行健康教育，并对这一过程加强监督与监测，如定期随访叶酸的服用情况，这样能改善孕妇叶酸的服用情况[22]。