妊娠期血脂水平与GDM及巨大儿分娩率的相关性分析

周小钰

(南京医科大学附属常州市第二人民医院产科，江苏 常州213003)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)作为妊娠期发生率较高的并发症之一，是孕妇在妊娠期间出现糖耐量异常的表现[1-2]。虽然目前的临床医疗水平能够有效控制GDM患者的血糖水平，但巨大儿分娩率仍处于较高水平，且在近几年呈现逐年上升的趋势[3]。既往研究报道指出，三酰甘油(triglyceride，TG)水平在GDM患者明显升高，并且其与新生儿出血体重存在密切联系[4-5]。为此，本研究回顾性分析594例GDM患者与306例正常分娩的产妇的临床资料，分析妊娠期血清TG、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白-胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白-胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平与GDM、巨大儿分娩率的相关性。

1资料与方法

1.1一般资料

收集南京医科大学附属常州市第二人民医院2013年3月至2017年3月594例GDM患者的临床资料，其诊断标准参照《妇产科学》第8版[6]，均于孕24周采取75g口服葡萄糖耐量试验，将其设为病例组，并同期选择306例正常分娩的产妇为对照组，两组均为单胎妊娠。其中，病例组年龄为21～33岁，平均为(29.12±1.68)岁；孕周为35～38周，平均为(37.58±1.36)周；孕前体质量指数(body mass index，BMI)为20～24kg/m2，平均为(22.96±1.04)kg/m2。对照组年龄为22～32岁，平均为(27.84±1.88)岁；孕周为36～39周，平均为(28.73±1.31)周；孕前BMI为19～24kg/m2，平均为(21.84±2.13)kg/m2。两组孕妇在年龄、孕周及孕前BMI等一般资料对比均无明显差异(均P>0.05)，具备比较性。本研究经本院医学伦理委员会批准，且所有产妇均自愿签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：病例组患者均符合美国糖尿病学会制定的有关GDM的诊断标准[7]，采取75g口服葡萄糖耐量试验，患者空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，符合上述任一要求者即可入选；对照组均为正常分娩的产妇。排除标准：两组均排除孕前BMI≥25kg/m2、多胎妊娠、孕前糖尿病、孕前高血压或妊娠期高血压、心脑血管疾病、泌尿系统疾病、内分泌疾病、高血脂症、既往行辅助生殖技术受孕及生育畸形新生儿等患者。

1.3检测方法

采用酶联免疫吸附法对病例组与对照组孕早期(< 14周)、孕中期(14～28周)、孕晚期(≥ 28周)时的TC、TG、LDL-C与HDL-C进行检测，对同一孕期行多次检测的孕妇则取其首次检测结果。检测操作均在全自动生化分析仪(产自美国Beckman公司，型号为Dxc800)及其配套试剂上进行，并严格按照说明书指示完成操作。

1.4分组方法

根据《儿科学》(王卫平主编第8版)[8]中有关新生儿出生体重的划分标准，将病例组与对照组产妇分为体质量正常组843例(新生儿体质量低于4 000g)，巨大儿组57例(新生儿体质量至少为4 000g)。其中，病例组巨大儿48例、病例组非巨大儿546例、对照组巨大儿9例、对照组非巨大儿297例。

1.5统计学方法

2结果

2.1妊娠期病例组与对照组产妇血脂水平情况比较

病例组孕早、中、晚期TG水平均明显高于对照组，而HDL-C水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而病例组孕早期TC、LDL-C水平均明显高于对照组(均P<0.05)，孕中期TC、LDL-C水平比较均无明显差异(均P>0.05)，而在孕晚期TC、LDL-C水平均明显低于对照组(均P<0.05)，见表1。

2.2妊娠期正常组与巨大儿组血脂水平情况比较

巨大儿组孕早、中、晚期TG水平均明显较正常组高，而HDL-C水平均明显较正常组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；孕早期巨大儿组TC、LDL-C水平明显较正常组高(均P<0.05)，孕中期TC、LDL-C水平比较均无明显差异(均P>0.05)，而在孕晚期TC、LDL-C水平均明显低于正常组(均P<0.05)，见表2。

Table 1 Comparison of blood lipid levels between the case group and the control group during pregnancy(mmol/L，±S)

2.3妊娠期血脂水平与巨大儿分娩率的相关性分析

病例组巨大儿分娩率(48例，8.08%)明显高于对照组(9例，2.94%)，差异具有统计学意义(χ2=5.94，P<0.05)。简单相关分析结果显示，孕前BMI、分娩孕周、孕期体质量增长及妊娠期血脂水平均与巨大儿分娩率存在显著关系(均P<0.05)，见表3。二元Logistic回归分析结果显示，孕早期TC与GDM存在正相关关系(OR=1.14，95%CI：1.11～2.86，P<0.05)，孕早、中、晚期TG均与巨大儿分娩率存在正相关关系(OR值分别为1.09、1.21、1.12，95%CI分别为1.02～1.28、1.09～1.43、1.05～1.32，均P<0.05)，而孕早、晚期HDL-C均与巨大儿分娩率存在负相关关系(OR值分别为0.69、0.73，95%CI分别为0.58～0.93、0.61～0.97，均P<0.05)。

表3 妊娠期孕妇临床指标与巨大儿的Spearman相关系数

Table 3 Spearman correlation coefficients of clinical indexes of pregnant women and macrosomia

3讨论

3.1脂代谢的定义及孕期脂代谢异常的主要原因

脂代谢是指体内摄入脂肪多数经胆汁乳化为小颗粒，其中小肠与胰腺分泌的脂肪酶能够进行水解，之后产生短链、甘油与中链脂肪酸等小分子，并为小肠所吸收后进入血液中，能够再次产生TG，同时与胆固醇、磷脂及蛋白质产生乳糜微粒[9]；乳糜微粒经淋巴系统进入血液循环中，能够结合胆固醇、载脂蛋白及脂肪酸并在人体内进行转运及转换，最终生成脂肪以供给能量。其中，TC、TG、HDL-C与LDL-C是临床中常用的四类脂质。为满足胎儿生长的需要，即使在正常妊娠情况下，孕妇血脂水平仍可出现较大变化，其中在孕早期脂肪合成较多，而在妊娠晚期脂肪分解较多，以TG水平显著上升为主要表现。并且，TG、HDL与LDL广泛分布于乳糜微粒与极低密度脂蛋白中，同时HDL3由于含脂量较少，故此经极低密度脂蛋白水解产物可转化为富含TG量且密度较低的HDL2[10]。此外，HDL2能够利用肝脂酶对其中的TG与磷脂进行催化及水解后转化为HDL3。并且，血清TG与极低密度脂蛋白1的水平存在密切联系，而极低密度脂蛋白2则作为LDL-C的前体[11]。本研究发现，孕期血清TC、TG、HDL-C和LDL-C水平明显改变，病例组与对照组血脂水平均有所上升。其中，胰岛素抵抗与雌激素上升是孕期脂代谢异常的主要原因。

3.2妊娠期血清TC、TG、HDL-C和LDL-C水平与GDM的相关性分析

本研究发现，病例组孕早、中、晚期TG水平均明显高于对照组，而HDL-C水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而病例组孕早期TC、LDL-C水平均明显高于对照组(均P<0.05)，孕中期TC、LDL-C水平比较均无明显差异(均P>0.05)，而在孕晚期TC、LDL-C水平均明显低于对照组(均P<0.05)，结果提示，孕早期TC、TG均与GDM存在正相关关系，而HDL-C与GDM存在负相关关系。在正常妊娠的情况下，孕早期雌激素可对血脂进行介导，进而血脂合成发挥重要作用，引起雌激素上升，促使极低密度脂蛋白1、2合成增多，引起富含TG与LDL-C，故此TG与LDL-C水平明显上升。既往研究报道指出，孕早期TG水平明显上升会提高GDM发生的可能性[12]。分析其原因，可能因TG水平上升引起胰岛素抵抗，并且自由脂肪酸浓度升高，亦可促使胰岛素抵抗加重，故此相比正常孕妇，孕早期TG水平较高的孕妇，其胰岛素抵抗可能加重，同时GDM的发病机制主要是胰岛素抵抗与胰岛β细胞功能损伤而发生病理生理变化，故此类孕妇发生GDM的风险较高。

3.3妊娠期血清TC、TG、HDL-C和LDL-C水平与巨大儿的相关性分析

既往研究报道指出，血清TG作为巨大儿的独立预测因子之一，并且其在分娩巨大儿的孕妇妊娠期的水平明显上升[13]。本研究发现，病例组巨大儿分娩率(48例，8.08%)明显高于对照组(9例，2.94%)，差异具有统计学意义，与既往研究报道基本一致[14]。此外，本研究发现，巨大儿组孕早、中、晚期TG水平均明显较正常组高，而HDL-C水平均明显较正常组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；孕早期巨大儿组TC、LDL-C水平明显较正常组高(均P<0.05)，孕中期TC、LDL-C水平比较均无明显差异(均P>0.05)，而在孕晚期TC、LDL-C水平均明显低于正常组(均P<0.05)。本研究通过简单相关分析，统计结果显示，孕前BMI、分娩孕周、孕期体质量增长及妊娠期血脂水平均与巨大儿分娩率存在显著关系(均P<0.05)。进一步采取二元Logistic回归分析后结果显示，孕早期TC与GDM存在正相关关系，孕早、中、晚期TG均与巨大儿分娩率存在正相关关系(均P<0.05)，而孕早、晚期HDL-C均与巨大儿分娩率存在负相关关系(均P<0.05)。分析其原因，一方面可能因TG与极低密度脂蛋白1水平密切相关，GDM孕妇在孕晚期时的胰岛素抵抗较为严重，引起极低密度脂蛋白1水平明显上升，而胆固醇脂转动蛋白能够诱导极低密度脂蛋白1转化为功能正常的LDL，并且TG在LDL中的水平升高。另一方面，在肝脂酶活性降低的情况下，导致水解与分离脂蛋白中的TG功能减退，引起其在血清中的水平明显上升，进而增加富含TG的LDL与HDL2。此外，胰岛素抵抗加重时，促使TG与极低密度脂蛋白1合成增多，导致大量极低密度脂蛋白2消耗，同时在雌激素作用下导致极低密度脂蛋白2合成减少，进而引起HDL-C合成减少。

综上所述，孕早期TC、TG均与GDM存在正相关关系，而HDL-C与GDM存在负相关关系。孕早、中、晚期TG均与巨大儿分娩率存在正相关关系，而孕早、晚期HDL-C均与巨大儿分娩率存在负相关关系。但是否因孕妇TG水平上升或肥胖等因素，引起胰岛素抵抗加重，进而导致GDM与巨大儿分娩率增加的看法尚未定论，今后仍需进一步探讨。

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