超声诊断幼儿阴道异物及对其心理健康教育的探讨

刘 娜 ，龚 伟，何 鑫 ，周 琦

(1.西安交通大学第二附属医院医用超声研究室；2.小儿外科，陕西 西安 710004)

幼儿阴道异物往往诊断困难，主要原因有：①检查手段受限：X线无法显示非金属回声的异物，而常见的异物都是棉签，笔帽，瓜子皮等X线无法显示。②幼儿年龄小，表达不清。通过询问病史的方式很难问出幼儿放置异物的过程及具体异物类别。③临床表现通常为阴道出血和阴道分泌物异常。在病史不清的情况下很难和其它疾病鉴别。例如内分泌疾病、阴道肿瘤或阴道炎症[1]。因此，患儿家长长期因阴道出血、流脓，反复就医却又找不到原因，盲目使用抗感染治疗使病情反复，耽误疾病的准确治疗。异物长期滞留可引起直肠阴道瘘、泌尿系感染等严重并发症。寻找一个理想的检查手段显得尤为重要。学前幼儿心理敏感，自我意识不稳定，不成熟，对自己身体报有好奇心，又没有自我保护意识，有些甚至只是为了吸引家长对自己的关注[2]。如果家庭没有给予小孩情感及心理上的支持，幼儿园学生众多，老师也不能给予更多关注及教导，幼儿就容易由心理问题产生行为问题[3]。本文通过几例幼儿阴道异物病史询问，反思家庭教育对幼儿心理健康的影响。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾分析2015年1月至2016年12月经西安交通大学第二附属医院超声诊断为阴道异物，并手术确诊取出异物的4例患儿，平均年龄4.63岁。对4例患儿及家长询问病史，包括幼儿气质性格特点，发生该行为的心理因素，幼儿家庭教育情况。

1.2仪器与方法

采用日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超声诊断仪。膀胱充盈后，选择频率5～13MHz探头分别经腹部和会阴部扫查子宫、附件及阴道。正常幼儿子宫形态平直，子宫体与子宫颈比例为1:1，子宫内膜纤细。阴道呈闭合状态，中央可以显示线状低回声[4]，见图1。

图1 正常幼儿子宫(经腹部探查)内膜纤细，阴道呈线状低回声
Fig.1 Normal children's thin endometria (transabdominal ultrasonography), and the vagina is shown with a linear low-level echo

2结果

2.1临床表现及超声声像图特点

4例患儿就诊原因2例阴道出血，2例阴道异常脓臭分泌物。4例患儿均曾有过药物抗感染史，1例患儿自述曾将棉签上的棉絮塞入阴道内，3例患儿不能问出异物塞入病史。异物存留时间最短的3个月，最长的1年半。4例患儿均经过超声检查明确异物诊断，全麻后手术取出，2例异物存留时间过长，其中1例手术取出过程中发现异物与阴道壁粘连紧密，长期压迫，与直肠之间的壁非常薄，发生直肠阴道瘘风险增大。异物种类有棉絮、开心果皮、签字笔帽、黄豆。超声声像图特点为：阴道内异常强回声，后方可伴有声影。部分可呈现弧形或方形等几何形状外观，并且合并有阴道内积脓，表现为异物周围无回声液区基础上强光点浮动。图2为4例患儿不同类型阴道异物的超声图像，图3为手术取出的开心果皮，与阴道壁粘连严重。

2.2病史询问分析相关心理因素

询问病史过程中发现4例患儿性格偏内向，气质安静。1例患儿能告诉家长因为在幼儿园看到男同学把黄豆塞进鼻孔玩喷射游戏，觉得好奇所以塞进了自己的阴道。3例患儿始终不承认自己甚至是被别人往阴道里塞过东西，导致患儿家长到处就医，一直按内分泌疾病或阴道炎引起的阴道出血治疗，时好时坏，致使异物存留时间过长，最终由超声检查发现。4例患儿的父母共同点为：初高中文化，长期在外，对幼儿照顾较少，幼儿对自己的身体结构好奇，却又得不到家长或学校对身体结构讲解和自我保护意识的教育。异物塞入阴道后异物不能出来，幼儿也因为恐惧不敢承认，家长多在给幼儿洗澡换衣服的时候才发现异常，但不能与幼儿进行良好的沟通，导致误诊误治，同时影响患儿心理健康。

注：a为5岁,阴道分泌物1年半，异物为开心果皮；b为4岁半，阴道出血8个月，异物为黄豆；c为5岁,阴道出血3个月，异物为笔帽；d为4岁,阴道分泌物半年，异物为棉絮。

图2 4例患儿不同阴道异物超声图像

Fig.2 Ultrasonic images of different vaginal foreign bodies from four children

图3 经手术取出的典型阴道异物

3讨论

3.1幼儿阴道异物临床表现

幼儿阴道异物由于幼儿心理恐惧，病史询问比较困难，常常门诊以阴道炎、阴道出血就诊。表现为阴道出血或有血性分泌物，脓臭分泌物，外阴瘙痒，幼儿总是抓挠，阴道口颜色潮红等[5]。由于幼儿处女膜解剖结构特点，使得医生诊断困难。就诊时常按外阴炎、阴道炎给予抗感染治疗，甚至考虑内分泌疾病检查相关激素水平，这就使得真实的病因被掩盖[6]。异物长期留存，使得阴道粘连狭窄、甚至直肠阴道瘘等严重并发症发生的风险增大，因此出现症状后早期诊治非常重要。即使考虑到阴道异物，传统的X线检查无法照射出非金属性异物，磁共振检查费用高，且需要幼儿完全制动配合，常常需要镇静剂的辅助，难以被家长所接受。超声检查无创、无辐射，经济，容易被幼儿及家长所接受，是理想的检查手段[7]。

3.2超声诊断幼儿阴道异物技巧及声像图特点

正常的幼儿阴道因为生理原因是闭合的，显示为条状低回声，其内也可有少许的细线状气体高回声[8]。当有阴道异物时，可发现阴道腔增宽，根据异物轮廓形成的反射界面不同而呈现出不同几何形态的强回声，如方形、弧形或团块状，常常伴随着异物周围脓液积聚。诊断技巧：①变换探头。经腹部使用低频探头，膀胱充盈后可以观察阴道的全程，对位置较深、范围较大的异物可以完整的显示。而有时患儿阴道内有气体干扰，造成图像识别困难[9]，而且对尺寸较小、位置靠近阴道口的异物低频探头的分辨率也不够。因此，为了排除气体干扰和显示位置较浅的异物，则需要变换高频探头。高频探头的高分辨率可以对异物的形态有更清晰的显示。②大量的耦合剂的使用。将探头置于会阴部，可以使用较多的耦合剂用来隔绝气体与反射界面的接触，形成人造“水囊”，对会阴部结构尤其是阴道内部显示更清晰。造成幼儿阴道异物超声检查误诊或漏诊的原因，主要是超声医师对该病的认识不足，没有对正常阴道超声图像的观察经验。还有就是幼儿在超声检查时往往哭闹不配合，造成检查过程不够细致完整。但是这些都可以通过超声医师不断的学习与幼儿的沟通技巧和临床经验的积累来提高诊断准确率。

3.3对幼儿阴道异物心理健康影响的反思

家庭教育对幼儿心理非常重要，4例阴道异物患儿家长均表示陪伴幼儿时间较少，幼儿性格偏内向，从未对幼儿讲解过自己的身体结构，1例幼儿仔细复询病史后表示只是在幼儿园看到有人往鼻孔塞东西并很容易喷出来，想模仿这一举动，于是就塞进阴道，东西却没有出来，出于恐惧心理不承认这一行为举动。还有1例幼儿家长不能理解幼儿的行为，还对其喝骂训斥，强化幼儿心理恐惧，已在医生的沟通帮助下反思自己在幼儿教育中做的不足的地方。

因此得出结论，家庭教育要正确引导幼儿的好奇心，给予其足够的关爱，做好自我保护的教育，避免阴道异物的发生[10]。临床在接诊这类患儿的过程中，也不能因为检查手段受限而单纯抗感染治疗，使得病情贻误，发生严重的并发症。超声检查作为一种理想的检查手段可以辅助准确诊断，使患儿尽早手术取出异物。超声诊断幼儿阴道异物有一定的技巧和特点，掌握好这些特点，提高诊断技术，使得临床诊治更有效率。

[1]Radhakrishna V,Govindarajan K K,Ramesh A,etal.Red alert-infant vaginal bleeding[J].Ped Urol Case Rep,2015,2(2):1-5.

[2]孙娓娓.当前学前儿童性教育的现状与对策研究[J].潍坊工程职业学院学报,2016, 29(3):49-51.

[3]Liang J Y, Tan S, O’Halloran K.Representing sexuality and morality in sex education picture books in contemporary China[J].Social Semiotics,2017,27(1):107-126.

[4]张君玲, 鲁海燕, 杨坡,等.超声在幼女阴道异物诊断中的应用体会[J].中国临床医学影像杂志, 2015,26(12):901-902.

[5]Cotton M,Schneiter S,Benkabouche M.Prepubescent vaginal bleeding[J].Ann Emerg Med,2016,67(5):680-681.

[6]Howell J O,Flowers D.Prepubertal vaginal bleeding: etiology, diagnostic approach, and management[J].Obstet Gynecol Surv,2016,71(4):231-242.

[7]Nella A A, Kaplowitz P B,Ramnitz M S,etal.Benign vaginal bleeding in 24 prepubertal patients: clinical, biochemical and imaging features[J].J Pediatr Endocrinol Metab,2014,27(9-10):821-825.

[8]李智敏,邓庆珊,谢芳,等.幼少女异常阴道出血诊治分析[J].中国妇幼健康研究,2016,27(9):1127-1128.

[9]Simanovsky N,Dola T,Hiller N.Diagnostic value of CT compared to ultrasound in the evaluation of acute abdominal pain in children younger than 10 years old[J].Emerg Radiol,2016,23(1):23-27.

[10]Robinson K H,Smith E,Davies C.Responsibilities, tensions and ways forward: parents’ perspectives on children’s sexuality education[J].Sex Education,2017,17(3):333-347.