经踝后内侧入路结合无头加压空心钉内固定治疗距骨后突内侧结节骨折

姚 龚，于沈敏，蔡 兵，林 文，张鹏翼，桂 璟

距骨后突内侧结节骨折临床上少见，常常导致漏诊和误诊。即使能够及时发现该骨折，由于临床资料仍较少，在治疗上常常存在很多困惑，也有一定的争议[1]。首先在手术入路的问题上，采用传统的内踝截骨入路，不但损伤较大，且暴露不清晰；其次在使用传统加压拉力螺钉方面，虽然骨折复位及固定可靠，但过大的螺钉尾部常常导致局部肌腱的激惹。2012年1月—2015年12月，笔者科室采用踝后内侧入路结合无头加压空心钉内固定治疗距骨后突内侧结节骨折，共收集病例5例，取得了较好的疗效。

临床资料

1 一般资料

本组5例患者，其中男性3例，女性2例；年龄27～62岁，平均46.2岁。致伤原因：高处坠落伤2例，扭伤3例。其中单纯距骨后内突骨折1例，合并距下关节脱位者4例。其中合并距下关节脱位者，急诊在静脉麻醉下行手法闭合复位，并给予支具临时固定。术前所有患者均常规行X线检查及三维CT检查以明确骨折分型。复位嘱患者抬高患肢及冰敷以利于消肿，待软组织肿胀明显消退，皮肤表面出现皱缩，即所谓的“皱皮征”后行手术内固定治疗，平均为1周左右(第4～10天)。

2 手术方法

麻醉选择连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，常规消毒铺巾，上止血带，患肢呈“4”字位安放。手术入路采用踝关节后内侧入路，纵行切口长约6cm，该切口位于内踝与跟腱内侧缘的中点位置。逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，术中保护好胫后血管及神经，对于细小血管电凝止血。术中若发现胫后神经的跟骨支，需加以保护。将血管神经束保护好后向前牵拉，而拇长屈肌腱游离后向后侧牵拉，此时踝关节后侧关节囊已经充分暴露。尖头刀切开已充血水肿的后关节囊，显露距骨后突骨折块。清理血肿组织和碎骨片，复位骨折块后用空心钉导针临时固定，C型臂透视复位良好，然后用直径2.5～2.8mm、长约30mm的无头加压空心螺钉(艾克曼公司提供)加压固定，一般需要使用2枚螺钉以防止骨折块的旋转。打入螺钉需注意把螺钉的尾部完全埋入骨质内，螺钉需垂直骨折线打入，切不可打入距下关节内。逐层关闭伤口，必要时留置负压引流1～2d。

3 术后处理

术后给予消肿、抗炎等常规处理。患者抬高已消除肿胀患肢，何时可以负重以门诊复查情况为准，一般2个月内禁止负重。嘱患者每隔1个月来院复查骨折愈合情况及关节功能恢复情况，并检查患者后足及踝关节功能情况，术后功能按美国足踝外科协会[2](AOFAS)踝与后足评分系统进行评估，同时观察有无伤口感染及神经损伤并发症的发生。

结 果

5例术后感染愈合情况均良好，也没有神经损伤情况的发生。术后平均随访12.3个月(8～14个月)，术后根据X线片随访判断骨折愈合时间，平均愈合时间为11周(8～13周)，术后未发现螺钉松动、断裂，骨折不愈合等并发症发生。术后AOFAS踝与后足评分平均为84分(57～94分)。1例术后出现创伤性关节炎，给予消炎止痛治疗后症状缓解。典型病例见图1。

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图1 患者女性，58岁，右距骨后突骨折伴距下关节脱位。a.急诊复位前；b.急诊手法复位后；c.复位后CT提示距骨后突内侧结节骨折移位；d～f.采用踝后内侧入路进入，把胫后血管神经束向前方牵拉，把拇长屈肌腱往后牵拉，可清晰显露骨折块；g.术后复查X线片提示骨折复位满意；h、i.术后2个月复查踝关节X线片及CT提示骨折愈合良好

讨 论

距骨后突由内侧结节、外侧结节和分割两者的拇长屈肌腱沟组成。股骨后突的解剖变异较大，且临床少见，所以常常给临床工作带来疑惑。距骨后突的下面构成了后侧25%距下关节。外侧结节称Stieda突，是距腓后韧带的支点附着处。内侧结节常被称为Cedell结节，为后三角韧带，即胫距后韧带的附着点。该骨折临床少见，由Cedell在1974年第一次报道，常造成临床医生的漏诊与误诊[3]。

距骨后突骨折常常发生在高处坠落时，患者往往受到高能量暴力损伤。极少数患者由低能量扭伤导致距骨后突骨折。暴力方向及受伤时足的位置决定着骨折类型。Cedell骨折，即距骨后突内侧结节骨折，其受伤机制是高速的踝背伸-旋前，三角韧带在高张力下对距骨的撕脱性骨折。王岩等[4]则认为距骨后突内侧结节骨折是由于足跖屈内翻暴力下，跟骨载距突顶撞距骨内侧结节导致。该骨折往往为高能量损伤，所以常常伴有其他损伤，如距下关节脱位、股骨颈骨折甚至距骨全脱位。

距骨后突骨折临床非常少见，占全身骨折的0.14%～0.9%[3]，由于常规的影像学检查方法有时无法发现较轻的损伤，经验不足的医生可能将骨折误以为是跗三角骨，因此临床上往往会漏诊、误诊。根据王岩等[5]报道，距骨后突骨折的漏诊率可高达17%。对于距骨后外侧突的骨折，有时候可引起拇长屈肌腱的卡压症状；而内侧突骨折后，骨折块常常可以压迫踝管，如果没有及时治疗，二期常常导致踝管综合征。Ebraheim等[6]认为需要加拍多角度的斜位X线片以提高诊断率，甚至进行常规CT检查。CT检查能明确骨折块的大小和移位程度，有利于术前规划的制定[7]。MRI由于骨折会有血肿形成，影响诊断的正确性，故目前在临床上未得到推广[8]。

距骨后突骨折的早期诊断及正确的治疗是相当重要的。对于移位不明显(移位<2mm)距骨后突骨折，可以使用石膏或者支具固定6周，但仍有骨折不愈合的情况发生，甚至有些患者晚期出现创伤性关节炎，预后较差[9]。有些患者同时存在距下关节脱位，必须急诊在麻醉下进行手法复位，复位时可能存在一定的困难，往往由肌腱卡压造成，这时必须即刻急诊切开复位，因为不复位的脱位关节可以造成局部软组织压迫，甚至造成局部缺血坏死。手术的主要目的在于获得骨折的复位及坚强固定。笔者采用经踝后内侧入路较传统的内踝截骨入路有一定的优势。传统的踝内侧切口是经胫后肌腱和趾长屈肌腱之间进入，由于切口靠前，对距骨后突显示较差，有时需要极度牵拉胫后血管神经束，有损伤血管神经的可能，甚至需要进行内踝截骨才能很好地暴露距骨后突。而踝关节后内侧入路无需进行内踝截骨即可直视下显露距骨后突。该切口位于跟腱前缘与胫骨远端后内侧缘中线处，术中需要仔细解剖胫后血管神经束并加以保护。由于不需要内踝截骨，所以能鼓励患者早期功能锻炼，加速了患者的康复。在随访的5例病例中，AOFAS踝与后足功能评分均获得很大的提高，均无螺钉断裂、松动及骨折不愈合等情况发生。其中有1例术后出现创伤性关节炎，可能与受伤时的暴力过大、软骨面被破坏有关，后经过积极非手术治疗症状有所好转。

目前有很多内固定材料均可用于治疗距骨后突骨折，如半螺纹钛钉、中空钛钉、可吸收螺钉等。但传统螺钉的尾部较大，无法埋入骨质内，过大的螺钉尾部容易导致局部肌腱摩擦。笔者选用直径2.5～2.8mm的Acutrak全螺纹空心无头加压螺钉(美国Acumed公司出品)，该螺钉可以完全埋入骨质中，无螺钉尾部外露，且骨折愈合后也无需二次取出[10]。张鹏翼等[11]认为，该螺钉的全螺纹设计在骨折愈合期间能提供更好的加压功能，同时提供良好的角稳定性及轴向稳定性，减少了退钉等情况的发生；同时该螺钉为钛合金材料,生物相容性好，极少发生内固定排异反应。

总之，由于距骨后突骨折临床少见，检索文献均为个案报道，目前仍缺乏规范化的诊断与治疗方法。对于该类型的骨折患者，一定要完善术前各项检查，以避免漏诊，手术治疗仍是主流的方法，而经踝关节后内侧入路结合无头加压螺钉治疗距骨后突内侧结节骨折，无需内踝截骨，有着明显的优势，值得临床推广。

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[11] 张鹏翼,于沈敏,李敏,等.Acutrak无头加压螺钉治疗股骨颈骨折疗效分析 [J] .生物骨科材料与临床研究,2016,13(4):75-77.