跗骨窦入路联合锁定钢板治疗移位跟骨关节内骨折

王朝晖，罗 永，刘建伟，秦振书，唐艳平，吴石华

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，60%～75%累及距下关节，其中75%为移位的跟骨关节内骨折，治疗不当将导致长期明显的残疾[1-2]。切开复位内固定是治疗移位跟骨关节内骨折最常用的有效方法，其中L形扩大外侧入路最经典，但剥离广，术后易出现皮瓣坏死、感染，骨内固定外露等相关并发症，寻求一种相对微创的手术方式一直是临床研究的热点[3-4]。跗骨窦入路对软组织血运干扰少，可直视下复位固定跟骨骨折，并发症明显减少，而疗效等同甚至优于传统扩大外侧入路。2015年2月—2016年11月笔者科室采用跗骨窦入路联合跟骨锁定钢板内固定治疗移位跟骨关节内骨折12足，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

本组11例(12足)，男性8例，女性3例；年龄16～61岁，平均42.3岁。骨折按Sanders分型：Ⅱ型7足，Ⅲ型4足， IV型1足。均为闭合性高处坠落伤，合并腰椎骨折1例，对侧胫骨平台骨折1例。

2 术前准备

患者入院后予以石膏托外固定，抬高患肢，制动，脱水消肿治疗。术前均常规拍摄跟骨侧位轴位X线片及CT平扫三维重建。合并腰椎骨折患者由脊柱外科先行复位固定处理。

3 手术方法

采用椎管内或全身麻醉，健侧卧位，上气囊止血带。取外踝尖下1cm至第四跖骨基底方向切口4～5cm，锐性分离腓骨长短肌腱鞘与跟骨外侧壁并向下牵开，剥离趾短伸肌，切开关节囊，清理血肿、软组织，显露距下关节及跟骰关节，剥离皮瓣暴露跟骨外侧壁。用骨刀经原始骨折线撬起解锁塌陷嵌插的后关节面骨块，恢复距下关节面的平整并以克氏针临时固定。于跟骨结节下横行钻入1枚斯氏针，向后下牵引纠正跟骨塌陷，恢复跟骨高度长度，外翻斯氏针纠正跟骨内翻。挤压或锤击跟骨内外侧壁，恢复跟骨宽度及外侧壁的平整，经皮顺跟骨轴暂以克氏针固定。C型臂X线机透视跟骨轴、侧及Broden位确认复位满意后，挑选合适的大博跟骨锁定钢板插入，确保钢板各螺钉孔位于跟骨体内，先行可直接经跗骨窦切口植入的螺钉锁定固定；其余远离跗骨窦切口的螺钉，在体外相同锁定钢板辅助下定位，尖刀片切小口，拧入锁定螺钉固定。冲洗后修复趾短伸肌，间断缝合皮肤，留置引流管行负压引流。

4 术后处理

术后引流管24～48h拔除，术前30min及术后当天预防性应用头孢呋辛各1次，术后第2天即进行踝关节屈伸活动锻炼，2周后拆线。术后1周，1、2、3、6个月复查跟骨正侧位、轴位X线片。术后6～8周扶拐部分负重，骨折愈合后完全负重行走。

5 评估方法及统计学分析

术前、术后在X线片上测量Böhler角和Gissane 角。应用SPSS 13.0统计软件进行分析，手术前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用Maryland足部评分评估手术效果：包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为 100 分，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79分为可，<70分为差。

结 果

本组患者伤后3～6d手术，平均4.5d；均获随访，时间5～16个月，平均11.4个月。手术切口长4～5cm，无皮肤坏死、血肿、感染等发生。仅 1例有腓肠神经牵拉症状，1个月后症状明显缓解。骨折愈合时间8～16周，平均12.6周，无明显骨折再移位、不愈合及畸形愈合、内固定失败等并发症。Maryland评分优11足，可1足(SandersIV型)；跟骨Böhler角：术前-10°～20°，平均7.2°，术后28°～38°，平均32.3°；Gissane角：术前92°～150°，平均104.3°，术后128°～135°，平均131.6°，两者术后均得到明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。所有患者均未植骨，关节面复位良好，术后随访过程未见明显关节面再次塌陷。典型病例见图1。

a b c d e

图1 患者男性，16岁。a.术前跟骨侧位、轴位X线片;b、c.跗骨窦切口及跟骨塌陷关节面显露;d.术后1周跟骨侧位、轴位X线片；e.术后14个月跟骨侧位、轴位X线片

讨 论

跟骨骨折约占全身骨折的2%，往往由垂直暴力所致的高能量损伤，绝大部分为移位的关节内骨折，恢复并维持距下关节的平整、跟骨高度、宽度及力线是治疗的关键，否则易导致后足变宽、距下关节活动度减少、肌力不平衡、腓骨长短肌腱撞击及继发骨关节炎，遗留程度不等的残疾，而其中关节面平整恢复程度更是直接影响治疗效果[5-6]。对有移位跟骨关节内骨折现多主张手术治疗，常用的手术方法有：经皮撬拨复位克氏针/螺钉内固定、切开复位内固定、支架外固定以及一期距下关节融合等[2，5]。L形扩大外侧切口切开复位内固定手术具有术野显露广，可直视下解剖复位并牢固固定骨折，优良率达75%左右，被视为治疗跟骨骨折的金标准得以广泛应用，但切口大，软组织剥离广，导致术后拐角皮瓣坏死、感染，内固定外露等并发症发生率高达13.5%～31.2%[4，7]。经皮闭合撬拨复位内固定或支架外固定，尽管微创，但不能直接暴露距下关节，术中需借助透视或CT影像评估关节面的复位情况，对术者临床经验技能依赖性高；克氏针/螺钉内固定把持力欠佳，术后往往存在不同程度的复位丢失；支架外固定还存在舒适性差、钉道感染等问题，临床应用需要严格把握适应证。跗骨窦入路因其在治疗跟骨骨折时兼具微创性和足以直视下解剖复位并稳定后关节面及前外侧壁骨折，且术后Böhler角、Gissane角的恢复及临床疗效评估与传统扩大外侧入路开放复位内固定无差异，但并发症明显减少，近年来得到了广泛研究和应用[8-9]。

载距突及其相连的骨质较厚的跟骨内侧壁在跟骨骨折时是较稳定的结构，一般很少发生移位，临床上常常以其为基准，将移位的骨折块复位固定于此以获得稳定。跟骨骨折关节面的复位非常重要，距下关节的平整性、Böhler角以及跟骨高度与宽度的恢复与临床疗效显著正相关[5]。跗骨窦入路同L形扩大外侧入路一样可直接显露距下关节面，直视下进行撬拨复位，但对于SandersⅢ、IV型这样存在多块骨块，应先“化零为整”，将骨块固定为一块后再行复位。本组病例均取得满意的复位效果，术后Böhler角、Gissane角较术前显著改善，随访中也未见明显复位丢失。由于能在 3～5cm的切口内完成复位固定，皮瓣为经皮剥离形成，切口下面为血运丰富的趾短伸肌，加之采用经皮微创置钉技术，手术操作对跟骨外侧壁软组织血运干扰少，并发症明显减低，文献报道0～6.3%[10-11]。跗骨窦入路的相对微创性降低了对术前软组织条件的要求，可以较早地进行手术。本组患者伤后3～6d手术，较传统建议的伤后7～10d肿胀消退后再手术明显提前，且未发生切口感染坏死等并发症。术中应避免对腓肠神经过度牵拉，本组中有1例因为腓肠神经牵拉引起相应区域皮肤麻木，但观察1个月后症状明显缓解。此外，注意缝合修复趾短伸肌以及术后通畅的负压引流，以免血肿形成以及皮缘表层坏死时，不至于发生伤口裂开、内固定外露、深部感染等严重问题。

对于跟骨关节面塌陷复位后下方存在的骨质缺损植骨与否尚存争议[12-13]：提倡者认为植骨可以促进骨愈合，增加力学强度，从而可以早些完全负重，防止创伤后骨关节炎及后期关节面塌陷发生；不支持者认为该位置为血运丰富的松质骨区，骨愈合能力强，无需进行植骨，也就无需担心供骨区并发症以及同种异体骨植骨排斥反应、传播疾病等风险。本组病例均未植骨，复位过程中将跟骨外侧壁向内侧挤压既可以缩小骨缺损区，也能起到一定支撑作用，加之锁定钢板固定良好的成角稳定性又起到进一步的支撑作用，尽管未植骨，术后随访中也未发现影响骨愈合以及明显的关节面再次塌陷导致复位丢失的发生。

初步应用并结合文献，笔者认为对于Sanders II、Ⅲ型跟骨骨折以及软组织条件不好、长期吸烟、糖尿病或周围血管病变的移位跟骨关节内骨折患者，经跗骨窦入路联合跟骨锁定钢板内固定治疗是值得推荐的方法，具有相对微创、足以较好直视下复位和固定后关节面、伤口并发症少、往往不需植骨、临床及影像学评估满意等优点。由于术野显露较传统L形扩大外侧入路仍有限，术中需结合经皮牵引撬拨复位，对于复杂的Sanders IV型跟骨骨折，建议仍采用传统的L形扩大外侧切口进行治疗[14]。当然增加的X线暴露时间以及学习曲线也是其不足之处。由于本组临床病例少，对临床效果以及适应证等方面尚需进一步深入研究。

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