两种入路进行掌侧钢板内固定治疗桡骨远端骨折疗效比较

刘守正,江红艳，李业成，张成亮，朱宝林

桡骨远端骨折是一种常见的骨折类型，随着内固定技术的发展，掌侧入路锁定钢板内固定是目前治疗桡骨远端骨折的主要固定形式，同时术中对旋前方肌的保护也越来越得到重视。本研究主要以2012年3月—2015年6月江苏省沭阳县人民医院收治的60例桡骨远端骨折患者为研究对象，采取了两种不同的入路，术中均对旋前方肌进行了保护，取得了不同的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

2012年3月—2015年6月诊治的桡骨远端骨折患者60例，均为新鲜骨折，经影像学检查确诊，排除患有感染性疾病、严重器质性疾病、血液及免疫系统疾病、精神疾病患者。根据手术入路不同分为对照组和观察组。对照组29例采用Henry入路切开旋前方肌进行掌侧钢板内固定治疗，观察组31例采用外侧入路切开旋前方肌与肱桡肌之间的筋膜进行掌侧钢板内固定治疗。两组患者性别、年龄、受伤位置、AO分型比较，差异均无统计学意义，有可比性(P>0.05)。见表1。

2 手术方法

2.1对照组 采用Henry入路切开旋前方肌进行掌侧钢板内固定术治疗。患者行长约5cm Henry切口，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间切开进入，暴露旋前方肌，在旋前方肌桡侧纵行切开，骨膜下剥离，暴露桡骨远端，在直视下复位，克氏针临时固定；选择合适长度的锁定钢板，滑动孔打入1枚拉力螺钉使钢板伏贴，骨折线两端骨块至少打入3枚螺钉为宜，C臂X线机透视以确定复位良好，缝合修复旋前方肌。

2.2观察组 采用外侧入路切开旋前方肌与肱桡肌之间的筋膜进行掌侧钢板内固定术治疗。自桡骨茎突前缘向近端做长约5cm切口，注意保护桡神经浅支，暴露旋前方肌与肱桡肌结合部，将结合部筋膜锐性切开，骨膜下剥离旋前方肌，将旋前方肌向前方牵开，显露骨折处，复位骨折断端，以克氏针临时固定。如果月骨窝碎裂需要复位固定者，将切口向远端延长2cm以扩大解剖范围，选择合适长度的锁定钢板，滑动孔打入1枚拉力螺钉使钢板伏贴，骨折线两端骨块至少打入3枚螺钉为宜，透视以确定复位良好，缝合修复旋前方肌与肱桡肌结合部。见图1。术后第2天进行手指屈伸及腕关节屈伸锻炼，并在医师指导下进行轻度的被动旋转锻炼，在疼痛耐受的情况下逐渐进行力量型锻炼。

3 观察指标及疗效评价

对两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间进行比较，末次随访时腕关节活动度(背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋后、旋前)评价腕关节功能，采用Gartland-Werley评分标准[1]评估腕关节功能和临床疗效，优：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：>20分。

4 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行分析。两组患者的年龄、手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、腕关节活动度(背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋后、旋前)及Gartland-Werley评分等计量资料比较采用t检验；性别等计数资料比较采用χ2检验，骨折分型及临床疗效等等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

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图1 手术步骤。a.外侧入路标记线；b.切开旋前方肌与肱桡肌结合部；c.置入内固定；d.缝合旋前方肌与肱桡肌结合部

结 果

1 手术情况及临床疗效

两组患者均获12～18个月(平均13.5个月)随访，观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间均少于对照组(P<0.05，见表2)。末次随访时两组腕关节活动度(背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度)及Gartland-Werley评分相比，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。腕关节功能评估：观察组优23例，良7例，可1例，优良率96.8%；对照组优12例，良14例，可3例，优良率89.7%。两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者末次随访腕关节活动度及Gartland-Werley功能评分比较

表4 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2 两组患者并发症比较

术后对照组神经损伤1例、关节疼痛2例，并发症发生率为10.34%；观察组有1例发生浅表感染，经换药后切口愈合，并发症发生率3.2%；两组比较差异无统计学意义(χ2=0.344,P=0.557)。典型病例见图2、3。

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图2 患者女性，32岁，左桡骨远端C1型骨折。a.术前正侧位X线片示桡骨远端骨折累及关节面;b.术后10周正侧位X线片示桡骨远端骨折愈合良好；c.术后14个月取出内固定后正侧位X线示桡骨远端骨折愈合良好

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图3 患者男性，43岁，左桡骨远端C3型骨折。a.术前正侧位X线片示桡骨远端骨折向背侧移位，累及关节面;b.术后11周正侧位X线片示桡骨远端骨折愈合良好，桡骨高度恢复，关节面平整；c.术后13个月内固定取出后正侧位X线片示桡骨远端骨折愈合良好

讨 论

桡骨远端骨折多需手术治疗，支架外固定在治疗软组织条件差的患者方面具有优势[2-3]，钢板内固定能使骨折复位满意，稳定性好，有利于术后早期功能锻炼[4]。钢板内固定掌侧入路容易发生神经损伤及术后腕关节疼痛等并发症[5]。为了提高手术疗效，有学者将透明质酸钠注入骨折复位后的关节腔及肌腱间隙内，既减少软骨间磨损又防止肌腱粘连，取得良好临床效果[6]。近年来，旋前方肌在桡骨远端骨折治疗中的作用得到了重视。术中修复旋前方肌的理论优点在于，有效遮挡内固定物，为屈肌腱、正中神经提供滑动保护层，为骨折提供血运丰富的肌肉覆盖，并在浅表感染时防止感染向深部扩散。

很多学者对术中如何保护旋前方肌进行研究，王松柏等[7]经旋前方肌下置入钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折，发现保留旋前方肌具有创伤小、并发症少等优点。方盛等[8]不切开旋前方肌对桡骨远端骨折进行掌侧钢板内固定，较旋前方肌切开组在手术时间、出血量、腕关节活动度及术后并发症等方面皆有明显优势。其共同特点是均采用了Henry入路，通过桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间的间隙，不可避免地对肌腱和正中神经进行了激惹。Kashir和O’Donnell[9]通过掌侧劈裂肱桡肌入路治疗桡骨远端骨折，术中将旋前方肌整体掀开，避免干扰了屈肌腱和正中神经，但牺牲了肱桡肌的功能。笔者采用外侧切口，在肱桡肌与旋前方肌结合部之间筋膜切开，进行骨膜下剥离，将旋前方肌整体向掌侧掀开，既保留了旋前方肌的完整性，又易于缝合修复，同时根据术中需要显露背侧骨块并进行直视下复位。采用外侧切口不用显露桡动脉、正中神经及屈肌腱，故在手术时间、术中出血量方面明显少于对照组(P<0.05)。虽然对照组也对旋前方肌进行缝合，但因为是直接的肌肉缝合，早期锻炼时容易裂开，特别是肌肉质量不佳的患者，所以对照组术后并发症相对较多，在术后住院时间、骨折愈合时间、腕关节活动度及Gartland-Werley评分等方面明显较观察组差(P<0.05)。

总之，采用外侧入路治疗桡骨远端骨折可以有效保护旋前方肌的功能，但术中应注意保护桡神经浅支，向远端延长切口时应避免损伤桡动脉。外侧入路能充分显露桡骨远端掌侧及背侧的Lister结节，特别适用于骨折块向背侧劈裂的患者。对于要求取出内固定的患者，取出时解剖层次清晰，但应避免损伤桡神经浅支。本研究为回顾性研究，患者年龄跨度较大，部分患者随访时间较短，资料收集过程中存在偏倚，同时本研究纳入研究的病例相对较少，其长期疗效评估仍需大样本前瞻性研究以进一步证实。

[1] Gartland Jr,Werley CW.Evaluation of healed Colles’ fractures[J].J Bone Joint Surg(Am), 1951,33(4):895-907.

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[3] 王信能,王年芳,孙晋客.经皮穿针联合外固定架三柱固定治疗桡骨远端骨折[J]. 实用骨科杂志, 2014, 20(1):65-67.

[4] 刘军,陈峰,艾名洋.有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].创伤外科杂志,2017,19(2):133-135.

[5] 李业成,张巍,刘守正，等.掌背侧不同入路钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效的Meta分析[J].中国骨伤,2016,29(1):21-26.

[6] 吴增志,赖茂松,熊浩，等.掌侧钛板内固定结合注入透明质酸钠治疗桡骨远端骨折的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(3):255-256.

[7] 王松柏,周梧节,刘东旭.旋前方肌下置入锁定钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2016,31(9):989-990.

[8] 方盛,余伟林,孙晓亮，等.不切开旋前方肌对桡骨远端骨折掌侧接骨板内固定术后疗效的影响[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(2):153-156.

[9] Kashir A,O’Donnell T.A brachioradialis splitting approach sparing the pronator quadratus for volar plating of the distal radius[J].Tech Hand Surg,2015,19(4):176-181.