三柱固定治疗复杂胫骨平台骨折的近远期疗效

梁 羽，何荣富，李林涛，向生健，王 川，钟凤林

复杂胫骨平台骨折常常是高能量创伤的结果，且合并严重的软组织损伤，骨折粉碎，关节面塌陷，因而，此类骨折的治疗仍是创伤骨科的难点。但是，随着罗从风等[1-2]首次提出复杂胫骨平台骨折的三柱固定理念，目前，大多数学者采用此理念治疗复杂胫骨平台骨折取得了不错的远期疗效[3-5]，然而，关于其近期疗效的详细报道却较少。从2011年1月—2015年1月，笔者科室采用Luo等[2]的三柱固定理念共治疗24例闭合性复杂胫骨平台骨折，现就其近远期疗效详细报告如下。

临床资料

1 一般资料

笔者从攀枝花市中心医院骨科资料室收集了从2011年1月—2015年1月所有闭合性胫骨平台骨折患者的病历资料，经过筛选，共24例复杂性胫骨平台骨折采用切开复位钢板接骨术，其中男性15例，女性9例；年龄20～58岁，平均42.4岁，左侧14例，右侧10例，采用Schatzker 分型：V型8例，VI型16例。重物砸伤5例，道路交通伤16例，高处坠落伤3例。受伤至手术时间平均8.5d。所有骨折术前均证实为三柱骨折，亦无膝关节周围重要神经血管损伤。

2 治疗方法

2.1术前准备 所有患者术前均行膝关节正侧位X线、膝关节三维CT重建、膝关节MRI以及患肢下肢静脉彩超检查，术前抬高患肢，冰敷消肿，若肿胀较重时予以甘露醇脱水消肿，所有患者均无骨筋膜室综合征的发生。合并深静脉血栓患者，术前行腔静脉滤器置入术，再行骨折手术。

2.2手术方式 手术均在全麻下进行，常规使用下肢止血带，体位先俯卧位，后仰卧位，手术切口采用前外侧联合后内侧倒L形入路。固定后柱骨折时，若后柱骨折偏向内侧，术中切断腓肠肌内侧头腱性部分或不切断腓肠肌内侧头；若后柱骨折偏向外侧，术中需完全切断腓肠肌内侧头，术后予以修补。后柱骨折使用小T形钢板塑形后固定，然后复位和固定内侧柱；由于外侧柱骨折块此时未能复位，内侧柱使用的T形锁定钢板螺钉不能太长，最好只固定内侧柱的骨折块，后柱及内侧柱骨折块复位固定后，手术薄膜封闭术区，改仰卧位，重新消毒铺巾。外侧柱直视下复位后，使用高尔夫钢板固定，此时，更换内侧柱钢板螺钉的长度，直至最长。

针对骨缺损，术中统一使用自体髂骨植骨，叉韧带止点撕脱骨折，使用钢丝固定，韧带体部断裂者，直接使用不可吸收线缝合，半月板损伤者，术中一期缝合修复，胫骨结节骨折，通过前外侧切口或经皮空心钉由前向后固定。前后伤口均常规放置负压引流管1根。

2.3术后处理 术后常规抬高患肢，局部冰敷消肿，术中切断腓肠肌内侧头，患肢术后予以下肢支具固定2周，指导患者进行患肢股四头肌等长收缩、踝以及足趾活动，促进静脉回流和减少下肢静脉血栓形成，术后1、3、6、12、24个月骨科门诊随访，摄患膝正侧位X线片、评估患膝的功能并指导患者进行康复训练。

3 观测指标及功能评价标准

(1)力学指标[6-7]包括胫骨平台内翻角:正位X线片上胫骨平台切线与胫骨解剖轴的内侧夹角；后倾角：侧位X线片胫骨平台切线与胫骨解剖轴垂线的夹角；股胫角：正位X线片股骨与胫骨机械轴线所构成的外侧夹角。测量术后即刻，1、3、6、12、24个月的力学指标，并进行动态比较。(2)功能评价标准采用HSS评分[8],评价疗效：满意100分，疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，关节稳定性10分。总分>85分为优，70～85分为良，60～69分为中，<60分为差, 测量术后1、3、6、12、24个月的HSS评分，同样进行动态比较。

4 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。先对数据进行方差齐性检验，若方差具有齐性，则进一步行单因素方差分析，否则采用非参数检验(Kruskal-Wallis H 检验)，若单因素方差分析差异有显著性意义，则采用LSD-t检验对各组数据的均数进行两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床结果

24例患者均完成随访，随访时间为24～36个月，平均26.5个月。所有骨折均经过影像学证实愈合，骨折愈合时间4～7个月，平均5.2个月。所有24例病例无复位不良，无内固定松动断裂，无骨折不愈合，无骨筋膜室综合征，无膝关节僵硬。切口并发症：2例患者出现浅部感染，予以清创和换药治愈；2例出现切口皮肤软组织坏死伴钢板外露，未行皮瓣手术，骨折愈合后行钢板取出术，伤口痊愈。典型病例见图1。

2 术后力学指标变化

24例患者术后即刻，1、3、6、12、24个月胫骨平台内翻角、后倾角及股胫角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 术后功能评价

术后HSS评分系统中，方差分析示除屈曲畸形无统计学意义，其余疼痛、功能、活动范围、肌力以及关节稳定性均有统计学意义(见表2)，进一步的LSD-t检验两两比较(见表3)，术后1个月疼痛最明显，术后3、6、12、24个月疼痛逐渐缓解，期间两两比较差异无统计学意义；术后1个月功能最差，术后3、6、12个月逐渐改善，期间两两比较差异有统计学意义，术后12与24个月差异无统计学意义；术后1个月膝关节活动范围为(2.14±0.64)分，术后3、6、12个月逐渐提高，期间两两比较差异有统计学意义。同样，术后12个月与24个月差异无统计学意义；术后1个月肌力为(5.27±2.27)分，术后3、6个月逐渐提高，期间两两比较差异有统计学意义，类似，术后6、12、24个月差异无统计学意义；术后1个月关节稳定性为(9.09±1.02)分，与术后3、6、12、24个月差异有显著性差异，但术后3、6、12、24个月关节稳定性无显著差异。术后24个月HSS评分结果示：总分(96.95±2.21)分，优22例，良0例，中0例，差0例。

a b c d e f g

图1 患者女性，44 岁，交通伤致左胫骨平台骨折。a、b.术前左膝正侧位X线片显示为Schatzker VI型胫骨平台骨折；c～e.术前CT扫描及三维重建显示为三柱骨折；f～g.外侧联合后内侧倒L形入路三柱固定术后X 线片

表1 胫骨平台骨折术后即刻与术后1、3、6、12、24个月的力学指标结果

表2 术后HSS评分中疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性的方差分析(分)

表3 术后HSS评分中疼痛、功能、活动范围、肌力、关节稳定性的LSD-t检验

P1代表疼痛的LSD-t检验，P2代表功能的LSD-t检验，P3代表活动范围的LSD-t检验，P4代表肌力的LSD-t检验，P5代表关节稳定性的LSD-t检验

讨 论

1 患者术后短期疗效差的原因分析

众所周知，大多数胫骨平台骨折仍是首选切开复位钢板接骨术[3-5,9]，尤其是复杂的关节面骨折，不少学者采用三柱固定理念达到解剖或近似解剖复位，取得了不错的远期疗效[10-11]，同样，笔者选取的患者亦通过长期随访和复查，取得了类似的疗效。但是，笔者近期动态随访中发现，患者HSS评分系统中大多指标都不令人满意，以术后1个月最差，术后6个月各项功能指标逐渐好转甚至恢复为接近正常状态。仔细分析临床病例后发现，患者功能、活动范围、肌力均与疼痛有明显关联，由于疼痛，许多患者不愿意进行膝关节屈伸锻炼、肌肉等长收缩和扶拐活动。因此，患者术后1个月返院复查示功能、活动范围、肌力都极其不理想。针对患者提出的问题，笔者采用阿片类药物、冷疗以及心理护理等综合治疗措施[12-14]，取得了不错的效果，患者疼痛明显好转，进而采用已制定好的康复训练手册，结合密切的电话追踪，患者在医护的督导下进行康复训练，术后3个月再次复查时，患者疼痛、功能、活动范围、肌力评分明显改善，差异有统计学意义。术后6个月，随着骨折断端骨痂的形成，骨折断端稳定性提高，患者的康复强度和活动范围不断加大，术后12个月患者的疼痛、功能、活动范围、肌力、关节稳定性评分几乎接近最终目标，且术后12个月与24个月HSS评分差异无统计学意义。

2 切口并发症的处理及预防

胫骨平台骨折采用切开复位钢板接骨术，术后伤口感染率可高达7.9%[15]，高能量损伤感染率可能更高，智春升等[5]治疗82 例复杂胫骨平台骨折,术后感染率为9.75%。表浅感染予以换药可治愈，深部感染必须彻底清创引流；关节内的感染，行关节灌洗引流；皮肤软组织缺损，常用腓肠肌内、外侧头肌皮瓣修复，必要时选择游离皮瓣。手术时机的选择必须等待皮肤皱纹的出现，尽量减少切口，且切口尽量远离相对缺血的胫前区，复位时使用间接复位技术，如经皮复位钳、经皮松质骨螺钉，尽量减少对周围皮肤软组织的干扰和损伤，从而最终降低膝关节周围伤口的坏死和感染。

高能量胫骨平台骨折可导致短期、长期并发症的产生，需要医护人员制定详细的康复训练计划和密切的电话随访，才能保证患者术后取得满意的远期疗效。

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