药师参与家庭医师团队开展药学服务的模式探讨

2018-03-14王志辉孙子杭张剑敏张建国

中国医院用药评价与分析 2018年2期

王志辉，季敏，孙子杭，张剑敏，张建国

(1.上海市杨浦区中医医院药剂科，上海 200090； 2.上海市杨浦区长白社区卫生服务中心医务科，上海 200090； 3.上海市杨浦区市东医院药剂科，上海 200090)

使用药物是现代医学治疗疾病的重要手段之一。近年来，随着我国医药卫生体制改革的不断深入，临床用药正逐步受到关注，社区药学服务(community pharmaceutical care，CPC)的开展是实现改善和提高社区患者生活质量的理想目标[1]。为适应上海市医改工作新形势和临床药学发展新要求、促进合理用药，结合上海市社区卫生服务中心药事工作实际需要，实行全科服务团队的社区卫生服务中心社区成为了临床药师新的服务场所[2]。社区民众也对药师及时合理的用药指导表示出与日俱增的强烈需求[3]。除专业的用药指导外，被调查居民在如何合理使用药物及提供药品信息宣传等一系列与自身利益直接相关的方面也表现出对专业药师的强烈需求[4-5]。现对CPC的需求进行调查与分析，旨在为今后社区药师参与家庭医师团队的切入点及模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查设计依据

社会媒体的用药调查显示，社区大众迫切需要政府和医院提供CPC，以解决居民在社区药物治疗中出现的问题[6-7]。(1)随着医疗体制改革和医疗保险体制改革的不断深入，人们的健康意识和自我保健意识也逐步增强，对药物治疗的需求明显增加[7]。(2)老年人是社区卫生服务中心的主要人群，其用药情况具有一定的特殊性，更需要社区药师对其用药进行指导，解决药物治疗中出现的问题。

1.2 调研对象与方法

参考相关文献[8-9]，以上海市杨浦区长白、大桥社区卫生服务中心的慢性病患者及家庭医师为对象，以问卷形式进行社区药学现状及药学服务模式需求的调研。患者调查问卷样本的填写者均为慢性病患者；医师调查问卷样本填写者均为社区服务中心的家庭医师；药师调查问卷样本填写者为社区药剂科药师。调查问卷内容包括：患者个人基本情况，如年龄、性别、文化程度及职业；个人健康状况；用药常识的知晓情况与希望获得的药学服务。2017年5—7月向所有样本发放问卷，患者问卷共发出400份，回收384份，其中有效问卷384份，有效回收率为96.00%；医师问卷共发出62份，回收61份，其中有效问卷61份，有效回收率为98.39%；药师问卷共发出21份，回收21份，其中有效问卷21份，有效回收率为100.00%。

1.3 数据统计与分析方法

对回收的问卷进行仔细检查和数据录入。参考相关文献[10-11]，采用SPSS 21.0统计软件，双人核对录入原始资料，采用Excel软件的数据统计、分析功能对所有有效问卷的数据进行分析、整理。

2 结果

2.1 CPC方式现状分析

不同人群对CPC的了解程度见图1。仅7.03%(27/384)的被调查患者表示知晓CPC，“知道一些”的占14.58%(56/384)；了解CPC的社区家庭医师占60.66%(37/61)，“非常了解”的占19.67%(12/61)；仍有14.29%(3/21)的药师不了解CPC，“非常了解”的占28.57%(6/21)。主要涉及不了解社区药师的所有职责，对药学服务的概念不了解，没有认识到药学服务的重要性；92.97%(357/384)的患者表示没有在诊疗过程中受到过发药以外的药学服务。以上数据足以反映出CPC存在欠缺。

图1 不同人群对CPC的了解程度Fig 1 Knowledge of CPC among different crowds

2.2 患者对用药常识的知晓情况

患者对药品常识的知晓情况见表1；患者对家庭常备药物的管理情况见表2。由表1可见，大多数患者能正确识别药品的有效期；知晓处方药及非处方药的概念，但大部分不清楚具体如何区分；>50%的患者不甚清楚中成药与西药的划分；大部分患者在服药前阅读药品说明书，绝大多数患者对药品说明书一知半解或读不懂。可见，患者对药品常识的知晓率迫切需要提高。81.77%的患者家中备有常用药品，由表2可见，其中大部分患者的药品是从医院获得，药品类别主要为心血管系统用药、抗糖尿病药和消化系统用药。值得注意的是，43.63%的患者家中备有抗菌药物。随着细菌耐药问题的日益严重，抗菌药物的滥用已成为亟待解决的问题，抗菌药物不应成为居民家中的常备药品，需加强对患者抗菌药物合理应用知识的宣传教育。药品储存方面存在的主要问题是过期药品的清理和药品储藏问题，16.24%的患者从未清理过过期药品和变质药品；约50%的患者在药品存放方面不注意温度和湿度，这样会降低药效、缩短存放时间。

表1 患者对药品常识的知晓情况(n=384)Tab 1 Patients’ knowledge of common sense of drug use(n=384)

2.3 患者和家庭医师希望获得的药学服务及提供药学服务的方式

2.3.1 患者：患者接受程度最高的2项服务方式为微信提醒(占69.27%)、网络微信公众号宣传(占64.84%)，这与近年来微信的便捷性、普及率及微信公众号的影响规模日益过大有关；上门家庭拜访式服务、电话随访的需求最低，分别为26.82%、25.78%，这可能是由于在双方较陌生的情况下，患者对电话及上门拜访服务模式有明显的不信任感，同时也说明药学人员对CPC的宣传和推广还远远不够，见表3。

2.3.2 家庭医师：67.21%的被调查医师表示CPC重要，26.23%表示CPC非常重要；大部分医师表示在自己的家庭医疗团队中未曾经有过药学服务的参与；98.36%的医师希望药师提供新药信息及药物价格，>90%的医师希望药师提供同类药物的药效、院内缺少药物的购买渠道及药物相互作用的信息，见表4。

表2 患者对家庭常备药物的管理情况(n=314)Tab 2 Patients’ management on household medicine(n=314)

表3 患者希望获得的药学服务及提供药学服务的方式(n=384)Tab 3 Contents and the way of pharmaceutical service that patients desired(n=384)

3 CPC模式及参与家庭医师团队切入点的探讨

调查结果显示，无论是患者还是家庭医师都非常缺乏有质量的CPC，都存在此方面需求[12]。CPC开展的关键是要转变药师的传统工作模式，实现药师从以药品为中心向以患者为中心的转变，参与到医疗团队中，为社区居民提供更多人性化的关怀和帮助。转变药师工作模式，提高CPC水平可以从以下几个方面着手：

3.1 定点、定期深入社区开展药学服务

根据人员与时间分配的实际情况，选取固定社区，进行定期、定点的药学服务。可每月通过现场咨询、发放合理用药

表4 家庭医师希望获得的药学服务及提供药学服务的方式(n=61)Tab 4 Contents and the way of pharmaceutical service that family doctors desired(n=61)

相关资料和开展药学健康知识讲座等方式，在现场对社区居民进行1次涉及上述调研中有需求的内容并且有质量保证的药学服务[13]；同时收集社区居民关注的药学相关话题，作为下次服务的一个切入点。

3.2 对门诊或住院科室延伸CPC

根据医院临床医师、患者的上述要求，结合实际开展能力，实施药学服务。主要的对象应是迫切需要药学服务、存在多种并发症及药物疗效不佳的慢性病患者，必要时应根据血药浓度监测结果制订用药方案。也可根据医院情况成立多学科协作模式的日常门诊[7]，切实参与到整个家庭医师团队中去，在诊疗过程中扮演好自己的角色，起到应有的作用。

3.3 利用现代化通讯工具拓展CPC

近年来，通信软件的普及和网络的影响已不容忽视。药学人员可根据各自药学部门的实际情况，通过建立微信服务平台、开设微信公众号等方式接受无法现场咨询或需要紧急咨询的社区居民的药学服务需求，让CPC不再局限于面对面和书本中。

综上所述，被调查的社区慢性病患者表示出与日俱增的对临床药师合理用药指导的强烈需求。有调查结果显示，96%的被调查民众认为CPC不可或缺或非常重要，但目前社区提供的药学服务并不能让民众满足[14]。本调查结果显示，目前临床药师服务于社区的工作仍处于起步阶段，以上2个社区卫生服务中心提供的全科诊疗团队中并不包含临床药师，与相关调查结果相似[15-16]；现有社区药师也暴露出药学知识普遍偏低、缺乏临床用药经验等问题[17-18]。因此，社区药师必须努力提升自身水平，充实药学知识，积极参与社区开展的各种医疗公益活动，让更多的人了解社区药学，从而提高患者用药的依从性及合理性，提高治疗效果及患者的生活质量，让居民切实感觉到CPC所带来的好处；社区药师要积极与家庭医疗团队人员交流，让他们感觉到药学服务对他们工作的帮助。提高调查了解患者、家庭医师的真实需求，CPC干预将以定期、定点深入开展药学服务，对门诊或住院科室延伸CPC及利用现代化通讯工具拓展CPC为切入点，提高药学在治疗团队中的参与度，为社区药师更好地服务患者、参与临床诊疗团队的服务模式及内容提供参考。

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