890份住院患者用药医嘱点评分析与干预方法探讨

薛晓燕，傅雷宇，邹素兰，钱春艳

(常州市第一人民医院药事科，江苏 常州 213003)

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，也是衡量医院合理用药水平的指标之一，开展处方点评工作对改善合理用药水平、保障患者用药安全具有重大意义。2010年2月，原卫生部颁布《医院处方点评管理规范(试行)》[1]，明确提出应对住院患者进行医嘱点评，这是发现临床不合理用药的重要手段之一。为了更好地规范病区用药医嘱，很多发达国家医院的临床药师早已开展医嘱点评工作，并已发展到较高的水平。如英国的药师承担审核医嘱、用药是否合理的相应责任，住院患者医嘱一定要药师审核签字通过后，护士才能给药；药师发现医嘱存在问题或违法相关规定用药时，会与医师协商后进行更改，并记录在病历中[2]。我国也越来越注重医院的合理用药，自《医院处方点评管理规范(试行)》颁布以来，各级医疗机构也纷纷开展了住院医嘱点评工作，但目前还没有统一的标准。现对常州市第一人民医院(以下简称“我院”)近年来出院病例用药医嘱进行回顾性点评与分析，探讨临床药师介入用药医嘱点评工作的模式。

1 资料与方法

1.1 资料来源

轮流抽取各临床科室2015年7月—2016年6月每月出院病例医嘱，点评总医嘱数为上月出院总病例数的1%，每月点评3～4个临床科室，各临床科室每年至少点评1次。调取预点评科室上月出院患者病例号并按住院天数排列，按比例等距抽取，每个科室每次点评不超过30例患者。共抽取890份住院患者用药医嘱。

1.2 方法

根据药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年)[3]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)、相关临床指南与参考文献对用药医嘱进行点评。采用固定的点评格式文档，录入每份医嘱中患者基本情况(包括姓名、性别、年龄、住院时间及住院号)、出院诊断、手术名称(指外科病例，包括切口类型、手术时间)、辅助检查(对用药有意义的异常值或情况)、用药情况(包括医嘱开具时间、药品名称和用法与用量)、用药分析(对所有用药情况的合理性进行分析，主要分析其不合理现象)、床位医师等项目，汇总不合理用药情况。

2 结果

2.1 住院患者医嘱不合理用药类型分布

890份出院患者用药医嘱中，合理用药医嘱501份(占56.29%)；389份医嘱(占43.71%)存在1种或1种以上的不合理用药现象，不合理用药合计481例次，主要表现为围术期预防性用药不当、给药剂量偏大、给药途径不当及溶剂选择不当等，见表1。

表1 住院患者医嘱不合理用药类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical orders of inpatients

2.2 住院患者医嘱围术期预防性应用抗菌药物不合理情况

住院患者医嘱围术期预防性应用抗菌药物不合理情况见表2，共123例次不合理用药(分布在113例患者中)。

表2 住院患者医嘱围术期预防性应用抗菌药物不合理情况Tab 2 Irrational situations of perioperative prophylactic use of antibiotics in medical orders of inpatients

3 讨论

3.1 不合理用药分析

3.1.1 给药剂量偏大：主要为注射用氨溴索、前列地尔注射液、注射用丙氨酰-谷氨酰胺、丹参注射液、注射用12种复合维生素、注射用还原型谷胱甘肽、甲钴胺注射液及注射用替加环素等药物单次给药剂量或日剂量超出药品说明书规定。其中，研究结果显示，对于广泛耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染等难治性感染，如呼吸机相关性肺炎，增加替加环素的给药剂量(首剂200 mg，维持剂量100 mg，每12 h给药1次)可提高疗效[4-6]。我院重症加强护理病房使用替加环素治疗上述耐药菌引起的感染时，常用说明书2倍剂量，并获得了一定的疗效。因此，本次点评给药剂量偏大项的数据统计时未纳入替加环素超说明书剂量使用的情况。

3.1.2 给药途径不当：例如，(1)注射用盐酸氨溴索、注射用糜蛋白酶及注射用重组人干扰素α2b雾化吸入不当。静脉制剂中含有酚、亚硝酸盐等辅料，雾化吸入后可诱发哮喘发作，气道高反应性疾病患者更需慎用。而且，非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，不推荐雾化给药[7]。盐酸氨溴索注射剂型雾化吸入时曾有致呼吸困难、血压下降的病例报道[8]。糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤。(2)注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射液静脉滴注不当。药品说明书的用法为静脉注射、肌内注射或皮下注射，且最好加入0.9%氯化钠注射液10 ml中静脉注射。加入500 ml溶剂中静脉滴注时，药物稳定性无循证学证据支持，且静脉滴注时药物浓度不能很快达到有效的止血浓度[9]。(3)注射用奥美拉唑钠静脉滴注不当。该药的用法应为静脉注射。

3.1.3 溶剂选择不当：例如，(1)注射用奥美拉唑、注射用埃索美拉唑及注射用兰索拉唑应避免使用除0.9%氯化钠注射液以外的其他液体作为溶剂。(2)大株红景天注射液、丹参注射液及瓜蒌皮注射液为纯中药制剂，成分复杂，易受pH的影响，可导致药用成分减少或不溶性微粒增加，甚至改变药物结构，如络合反应、盐析作用[10]。为减少不良反应的发生，药品说明书推荐使用5%葡萄糖注射液稀释。(3)多种微量元素注射液的溶剂应选择5%葡萄糖注射液或多种氨基酸注射液。溶剂的选择直接影响到输液的稳定性与疗效，应引起临床的重视。

3.1.4 配伍不当：主要为注射用骨瓜提取物、注射用鹿瓜多肽、注射用七叶皂苷钠及大株红景天注射液等说明书提示宜单独使用的药物，不宜再与其他药物配伍使用。

3.1.5 无指征用药：例如，(1)诊断为“2型糖尿病，双侧甲状腺结节，亚临床甲状腺功能减退症”，医嘱开具奥拉西坦，其用药依据不足。(2)诊断为“左侧面肌痉挛”，行颅神经微血管减压术，无使用注射用门冬氨酸鸟氨酸的指征。(3)诊断为“皮肌炎，间质性肺炎伴感染”，无使用拉米夫定的依据。(4)诊断为“右臀部黑色素瘤，2型糖尿病，高血压病”，行软组织肿块切除术(右臀部)，可正常进食，无须肠外营养支持，故医嘱开具丙氨酰-谷氨酰胺为无指征用药。(5)诊断为“甲状腺功能减退症，慢性胃炎”，医嘱开具复方氨基酸注射液肠外营养，为无指征用药。(6)患者行内固定取出术，无使用还原型谷胱甘肽的指征。

3.1.6 给药浓度过高：例如，(1)长春西汀注射液浓度>0.6%，易致细胞内溶血。(2)复合磷酸氢钾注射液应稀释200倍以上，供静脉滴注使用。(3)马来酸桂哌齐特注射液320 mg应稀释于500 ml溶剂中静脉滴注。(4)注射用丙氨酰-谷氨酰胺20 g用注射用水100 ml溶解后应加入至少500 ml载体溶液，混合液中本品的最大浓度不应>3.5%。

3.1.7 联合用药不当：联合用药的目的是为了增强疗效、降低毒性及减少不良反应，但联合用药不合理，却会得到适得其反的效果。常见的联合用药不当包括，重复用药或同类药物合用；药物性质相互拮抗，使药效降低；合用导致药物毒副作用增加。点评时发现上述联合用药不当现象，例如，缬沙坦胶囊(血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)与培哚普利片(血管紧张素转换酶抑制剂)联合降血压；氟比洛芬酯注射液与双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液联合镇痛；蛇毒血凝酶注射液与注射用血凝酶联合止血；莫西沙星注射液与注射用阿奇霉素联合抗支原体感染；注射用青霉素钠与注射用哌拉西林他唑巴坦联合抗感染；托烷司琼及格拉司琼联合用于化疗止吐等。

3.1.8 抗菌药物给药频次不合理：β-内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，为达到药动学/药效学目标，应将每日所需总剂量分次给予，使游离药物的浓度>最低抑菌浓度的时间尽可能高于给药间隔的40%～60%，因此，药品说明书至少要求1日2～3次给药。点评发现，个别医嘱仍存在β-内酰胺类抗菌药物1日1次给药的现象，涉及注射用青霉素钠、注射用头孢西丁、注射用头孢替安、注射用头孢地秦、注射用磺苄西林及注射用五水头孢唑林钠等药品。

3.1.9 存在配伍禁忌：例如，(1)多烯磷脂胆碱注射液的说明书规定，严禁用电解质溶液(0.9%氯化钠溶液、林格液等)稀释，也不能与氯化钾注射液混合滴注。(2)疏血通注射液应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。(3)注射用泮托拉唑禁止用除0.9%氯化钠注射液外的其他溶剂或其他药物溶解和稀释，且文献提示，注射用泮托拉唑钠和10%氯化钾注射液存在配伍禁忌[11]，不宜混合输注。

3.1.10 重复用药：例如，(1)医嘱同时开具奥拉西坦注射液与片剂，属于重复用药。(2)因频繁给药(每日连续或隔日交替给药)的安全性和有效性尚未有评价，盐酸帕洛诺司琼注射液不推荐7 d内重复给药。(3)药品说明书示，注射用尖吻蝮蛇血凝酶为单次静脉注射给药，其为蛋白质类药物，未进行过重复给药的安全性研究，请勿重复给药。

3.1.11 禁忌证下用药：例如，(1)患者有高血压病，医嘱开具氟比洛芬酯注射液。药品说明书指出，该药禁用于高血压病患者。(2)患者为左乳腺癌术后化疗，医嘱开具甲氧氯普胺注射液。药品说明书明确指出，该药不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者。

3.1.12 给药时间不当：例如，多潘立酮片餐后服用不当，应于餐前15～30 min服用，以发挥最佳效果。

3.2 围术期预防性应用抗菌药物不合理情况

由表2可见，我院外科围术期预防性应用抗菌药物仍存在较多不合理的情况，主要表现在预防性用药品种选择不当、用药疗程偏长未及时停药、预防给药时间不当、用药频次不当和联合用药不当5个方面；个别医嘱还存在2～3种不合理用药的情况。鉴于此，围术期抗菌药物的预防性合理应用将成为今后医嘱点评和干预的重点。

3.3 原因与对策

由于缺乏有效监督，加之部分医师认为某些不合理用药在临床使用多年并未出现可见的不良后果而不愿意更改用药习惯，导致住院患者医嘱中存在不合理用药现象。通过临床药师对用药医嘱的审核，可以规范药物的临床使用，提高医嘱用药合理率。目前，我院出院医嘱点评方式为回顾性点评，即在患者出院后，对患者住院期间的用药情况进行分析评价。该方法有利于全面评价住院患者的用药情况，对今后用药点评工作重点的确定及干预措施的实施有一定的指导意义，但缺乏时效性，无法及时针对点评结果反映出的相关问题进行干预[12]。部分临床科室拥有专科临床药师，临床药师每日对所在科室住院患者用药医嘱进行审核，发现问题及时与床位医师沟通。但由于我院临床药师暂未覆盖所有病区，因此有必要每月抽查不同科室出院患者的用药医嘱进行点评，以了解各科室的药物使用情况，确保全院医嘱用药的规范化与合理性。

改进措施：(1)今后可采取回顾性点评与运行病例点评相结合的方式，对可行性高的点评主题进行运行病例点评。如针对清洁手术的预防性用药采取实时监控，在术前提醒医师严格把握用药指征，在术后提醒医师及时停药，或在医院信息系统中限定清洁手术抗菌药物预防性使用指征和时间，以降低预防性用药率、缩短术后用药时间。(2)为使医嘱点评工作有章可循，应逐渐建立药物稀释溶剂参考标准、浓度标准规范及配伍禁忌表，不断完善用药医嘱点评工作，促进合理用药[13]。(3)与多种专项药物点评工作相结合，如抗菌药物点评、血液制品点评、糖皮质激素类药物点评、维生素类药物点评及肠内肠外营养药物点评等，将发现的问题汇总在每2个月发布1次的《简报》或每季度发布1次的《药讯》上。(4)建立规范完整的处方、医嘱点评体系，加强药师内部合理用药知识培训，组织临床药师以PPT或书面小结的形式及时与病房医师反馈、沟通。(5)临床情况复杂多变，点评还需要请医师参与。定期由医务处组织，由临床药师(包括点评药师)、临床医师(包括处方医师)和医疗管理人员组成处方点评小组[14]，一起探讨具体患者用药的适宜性。

综上所述，我院住院患者用药还存在一些不合理现象。药物品种越来越丰富，医务人员和药学人员都需要不断学习，深入了解并掌握药物的适应证、用法与用量、给药途径、禁忌证及配伍等。医务处组织的每月院内抗菌药物抽查工作将进一步重视围术期预防性应用抗菌药物不合理的问题，并改进干预方式。临床药师医嘱点评工作模式应分为所在科室工作日运行医嘱点评、其余科室定期出院医嘱点评、专项药物点评及静脉配置中心药师审方工作，这些可在今后的工作实践中逐渐完善。临床药师应参与临床药物治疗实践，在医务处及临床科室的共同努力下，从事前干预和行政干预两方面抓起[15]，不断提高住院患者用药合理率，以保证患者获得更安全、有效的治疗，真正体现以患者为中心的药学服务价值。

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