3 600张儿科门诊处方点评

2018-03-14崔强

中国医院用药评价与分析 2018年2期

崔强

(大连市妇女儿童医疗中心药剂科，辽宁大连 116037)

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段[1]。大连市妇女儿童医疗中心(以下简称“我院”)自2011年开展处方点评工作以来，临床药师积极参与处方点评工作，每月定期将处方点评结果上报医务部，对不合理处方采取切实有效的干预措施，促进了处方质量和合理用药水平的提高。现对近年来我院儿科门诊处方进行点评与分析，报告如下。

1 资料与方法

选取我院2014年10月—2017年9月儿科门诊处方，每月随机抽查100张，共3 600张。按照《处方管理办法》[2]《医院处方点评管理规范(试行)》，结合我院处方点评制度，以药品说明书、各类疾病诊疗指南等权威资料为审核依据，采用回顾性分析的方法，逐张审查处方，将结果填入处方评价工作表，根据处方存在的问题进行分类，采用Excel软件对相关指标数据进行统计分析。

2 结果

2.1 处方点评基本指标

因我院全部实行电子处方，故药品通用名使用率为100%；处方平均用药品种数为2.20种；注射剂使用率为24.00%；抗菌药物使用率为24.50%；国家基本药物使用率为29.83%；处方平均销售金额为79.49元。

2.2 不合理处方类型分布

3 600张儿科门诊处方中，不合理处方122张，处方不合理率为3.39%。其中，不规范处方25张(占抽查总处方数的0.69%)，不适宜处方95张(占抽查总处方数2.64%)；超常处方2张(占抽查总处方数的0.06%)，见表1。

表1 不合理处方类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 处方点评基本指标

世界卫生组织(world health organization，WHO)关于发展中国家医疗机构门诊药品合理使用标准包括：处方平均用药品种数为1.6～2.8种，抗菌药物使用率为20.0%～26.8%，注射剂使用率为13.4%～24.1%[3]。我院处方平均用药品种数为2.2种，符合WHO的标准。抗菌药物使用率为24.50%，符合WHO的标准及《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[4]中儿童医院门诊抗菌药物使用率不超过25%的要求，说明通过对抗菌药物临床应用的专项整治，我院儿科门诊抗菌药物的使用已处于合理水平。注射剂使用率为24.00%，基本符合WHO的标准，但仍应加强对医师的培训，对滥用注射剂处方采取干预措施。国家基本药物使用率为29.83%，低于国内同级医院的数据[5-7]。这一方面与国家基本药物中有儿童剂量和剂型的药物种类偏少，医师用药选择受限有关，另一方面也说明我院临床医师对国家基本药物的重视程度不够，应加大宣传培训力度，提高国家基本药物使用率，减轻患者经济负担。

3.2 不合理处方分析

3.2.1 不规范处方：不规范处方25张，占抽查总处方数的0.69%。究其原因，主要与临床医师的处方习惯和态度不严谨有关。如临床诊断书写不规范，主要是以临床症状作为临床诊断，如发热、腹痛、呕吐、眩晕及便秘等均为临床症状，不能作为临床诊断；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；含有外用药的处方中，用量、使用频次缺项或使用“遵医嘱”等含糊不清的字句。

3.2.2 不适宜处方：不适宜处方95张，占抽查总处方数的2.64%。(1)适应证不适宜。某13岁患儿，临床诊断为单纯疱疹感染，处方开具莫匹罗星软膏，适量涂患处，1日3次。单纯疱疹是由人类单纯疱疹病毒所致的病毒性皮肤病，而莫匹罗星软膏为局部外用抗菌药物，适用于革兰阳性球菌引起的皮肤感染，对病毒感染无效[8]。(2)遴选药物不适宜。某15岁患儿，临床诊断为急性上呼吸道感染，处方开具左氧氟沙星氯化钠注射液500 mg，1日1次。该药的说明书和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》均明确规定，18岁以下未成年患者避免使用氟喹诺酮类抗菌药物，易导致关节软骨损害[9]。某1岁2个月患儿，临床诊断为肺炎，处方开具阿奇霉素肠溶胶囊，0.5 g×10粒/盒，1日0.2 g，口服。我院有阿奇霉素肠溶胶囊和阿奇霉素干混悬剂2种剂型，从用药方便性和药物经济学方面考虑，6岁以下患儿选择阿奇霉素干混悬剂更适宜。(3)用法与用量不适宜。主要表现在抗菌药物的使用上，如处方中出现头孢呋辛等β-内酰胺类抗菌药物1日1次给药，存在给药时间间隔过长的情况。β-内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，半衰期短，其在体内的杀菌作用取决于药物浓度维持在最小抑菌浓度以上的时间，1日1次给药无法保证有效的药物浓度，非但不能将细菌杀死，还容易产生细菌耐药性，故应结合抗菌药物的半衰期制订给药方案，时间依赖性抗菌药物应1日3～4次给药[10]。(4)重复用药。某1岁2个月患儿，临床诊断为上呼吸道感染，处方开具氨酚麻美干混剂和复方福尔可定口服溶液。氨酚麻美干混剂含有对乙酰氨基酚、伪麻黄碱和右美沙芬；复方福尔可定口服溶液含有福尔可定、曲普利啶、伪麻黄碱和愈创木酚甘油醚，两者合用可导致伪麻黄碱超剂量使用。伪麻黄碱可引起严重休克，其毒性主要表现为使中枢神经兴奋、血压升高及心动过速等，导致心肌病变或血管异常、左心功能不全[11]。处方中还出现氨酚麻美干混剂与对乙酰氨基酚滴剂合用的情况，造成对乙酰氨基酚重复使用。对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量用药关系最大，因此，同时服用上述2种药物，会导致重复用药、超剂量用药，不但不能缩短病程，反而会增加药品不良反应发生概率，如可引起氨基转移酶升高、诱发肝炎等。各种复方感冒制剂中，药物组分多有重复，多含有对乙酰氨基酚、氯苯那敏成分，选用时应注意，避免重复用药，以免发生药品不良反应[12]。(5)联合用药不适宜。某4岁6个月患儿，临床诊断为双肺炎，处方开具盐酸氨溴索口服液10 ml，1日3次；复方福尔可定溶液，1次5 ml，1日3次。福尔可定为中枢性镇咳药，氨溴索为祛痰剂，可使黏痰溶解，与中枢性镇咳药合用会导致稀化的痰液堵塞气道，应避免联合应用[13]。另外，还有抗菌药物与微生态制剂的联合应用。如头孢克洛干混悬与双歧杆菌四联活菌片合用，抗菌药物对微生态制剂会有不同程度的抑制或杀灭作用，减弱其调节胃肠菌群的功能，这2类药物一般不同时服用，必需联合应用时，应向患者交代2药间隔时间至少2 h，以保证微生态制剂的治疗效果[14-15]。

3.2.3 超常处方：2张超常处方表现为无适应证用药和超说明书用药。无适应证用药为医师开具处方时临床诊断书写不全，患儿患有多种疾病，家长要求医师附带开药所致。超说明书用药处方为某12岁患儿，诊断为疱疹性咽炎，处方开具重组人干扰素α2b注射液，雾化吸入给药，与药品说明书规定的给药途径不符。该药为注射剂，雾化吸入给药的安全性及有效性均不能得到保障。

综上所述，通过开展处方点评工作，我院儿科门诊处方合理率逐渐提高，临床合理用药水平得到了有效提升。但在调查中可见，我院仍存在国家基本药物使用率偏低及不合理用药情况。对此，医院采取了一系列改进措施，如制订了《国家基本药物优先使用管理制度》等相关规章制度并组织学习培训，药学部每月对门诊注射剂型药物处方进行专项点评等。针对不合理处方及其产生原因，临床药师应采取以下措施改进：(1)加强对医护人员《处方管理办法》等法律法规及合理用药知识的宣传、培训，增强其法律意识，培养医师良好的处方习惯；(2)严格审核处方，发现不合理处方应及时与相关医师联系沟通，及时纠正；(3)加大处方点评力度，通过积极主动的干预和反馈，提高我院合理用药水平，保障患者用药安全。

[1]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[2]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[3]李洋，颜虹.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005，12(1)：79-82.

[4]卫生部办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2013〕37号.2013-05-06.

[5]周娟，冯霞，王若伦，等.2013年某院门、急诊处方点评与处方质量改进情况分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15(1)：103-105.

[6]唐志立，唐捷，王丽，等.处方点评在促进合理用药持续改进中的作用[J].中国医院用药评价与分析，2015， 15(11)：1531-1534.

[7]朱少惠，梁永洪，梁秀梅，等.处方点评意见反馈制度对促进合理用药的效果分析[J].中国医药导报，2013，10(5)：157-159.

[8]胡冰，杨青.我院500例门诊不合理处方点评及实例分析[J].海峡药学，2014，26(8)：125-126，175.

[9]国家卫生计生委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[10] 陈捷，蒋俊杰，王法财，等.药师干预前后门诊处方对比分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(2)：175-177.

[11] 龙云，唐捷.儿童普通感冒合理用药专项点评[J].医药导报，2017，36(8)：926-929.

[12] 江亮，李瑾，谢娇.处方点评中的不合理处方调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(8)：752-754.