907株多重耐药菌的分布及临床药师对其药物治疗的干预

2018-03-14修连喜赖善城林素珍

中国医院用药评价与分析 2018年2期

修连喜，赖善城，林素珍

(龙岩市第二医院药剂科，福建龙岩 364000)

多重耐药菌主要指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现出耐药的细菌[1]。由多重耐药菌引起的感染具有复杂性、难治性等特点，对现有抗菌药物高度耐药，导致病死率高，已成为临床治疗方面的棘手问题[2]。现探讨临床药师参与多重耐药菌监测及治疗过程的药学实践，为临床合理用药提供参考，报告如下。

1 资料与方法

资料来源于2016年7—12月龙岩市第二医院(以下简称“我院”)检验科微生物室检出的临床科室907株多重耐药菌的检验报告单。药学、检验和院感三方对检出菌株数据进行统计分析，预测耐药趋势。通过医院电子病历系统，对检出多重耐药菌患者的病历号、药物敏感试验结果、临床体征、检验指标、检查指标及医嘱等信息及临床药师专人查房与随访记录等进行归纳、分析和总结。根据美国临床实验室标准化协会的建议选择抗菌药物。临床药师参照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3]《卫生部卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[4]《抗菌药物临床应用管理办法》[5]及临床治疗指南进行实时医嘱监控，分析抗菌药物使用指征、品种选择、用法于用量及联合用药等不适宜医嘱，并与临床医师沟通，提出建议，实施药学干预。

2 结果

2.1 临床分离的多重耐药主要标本来源

2016年7—12月我院临床分离的多重耐药菌主要分离自痰液、尿液，见表1。

表1 2016年7—12月我院临床分离的多重耐药菌主要标本来源Tab 1 Major source of specimens of clinical isolated of multi-resistant bacteria in our hospital during Jul.-Dec. 2016

2.2 多重耐药菌的菌种分布

临床分离的907株多重耐药菌中，革兰阴性菌与革兰阳性菌占比分别为64.8%(588株)、35.2%(319株)；结构分布方面，多重耐药细菌886株(占97.7%)，广泛耐药细菌7株(占0.8%)，泛耐药细菌14株(占1.5%)。其中，7株广泛耐药细菌为7株广泛耐药鲍曼不动杆菌；14株泛耐药细菌为10株泛耐药鲍曼不动杆菌、4株泛耐药铜绿假单胞菌。2016年7—12月我院临床分离的多重耐药菌的菌种分布见表2。

表2 2016年7—12月我院临床分离的多重耐药菌的菌种分布Tab 2 Distribution of clinical isolated of multi-resistant bacteria in our hospital during Jul.-Dec. 2016

2.3 多重耐药菌的科室分布

我院40个科室中，33个科室分离出多重耐药菌，见表3。

表3 2016年7—12月我院临床分离的多重耐药菌的科室分布Tab 3 Distribution of departments of clinical isolated of multi-resistant bacteria in our hospital during Jul.-Dec. 2016

2.4 药学干预实例

案例1：某73岁女性患者，因“D-J管置入术后1个月，尿痛1周余”于2017年7月18日入院。给予头孢噻肟钠抗感染3 d后，尿液培养显示产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，当日临床医师根据多重耐药菌培养结果申请使用亚胺培南西司他丁。临床药师参与特殊使用级抗菌药物的临床应用会诊，患者精神状态好，体温正常，尿痛好转，尿液颜色正常，无腰痛，分析产超广谱β-内酰胺酶菌为定植菌株，暂不同意使用，建议继续使用原方案，疗程10～14 d。临床医师采纳建议，继续用药7 d后，患者临床体征可，尿常规检查显示白细胞数较前明显减少，复查血常规显示白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N%)、C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)水平正常。临床继续用药至10 d后停药，患者于7月29日出院。

案例2：某40岁男性患者，因于高处摔下，以“双下肢多发伤术后3 d”为主诉于2017年8月2日入院。入院后经多次手术，以头孢他啶抗感染治疗。8月6日，分泌物培养结果显示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对万古霉素、替考拉宁敏感，其他全耐药。患者需再次进行手术，临床医师申请预防性应用万古霉素。临床药师参与特殊使用级抗菌药物的临床应用会诊，患者体温正常，各项实验室检查指标正常，创面明显较前好转，分析耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为定植菌株，暂不同意使用，建议使用头孢他啶作为围术期治疗与预防用药。临床医师采纳建议，患者手术顺利，术后愈合良好。

案例3：某68岁男性患者，于2017年8月5日行“腰椎间盘突出摘除术”，术前给予头孢噻肟预防感染。术后2 d，患者体温38.9 ℃，WBC 18.52×109/L，N% 89.6%，CRP 45.5 mg/L，PCT 3.1 ng/ml。临床急行血液、切口分泌液病原学检查。因患者临床体征及感染指标高，临床医师经验性选用亚胺培南西司他丁+莫西沙星抗感染。用药后患者体温峰下降，复查CRP、PCT较前下降，血液分离出产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，分泌物未分离出病原菌。7 d后因临床体征可，停药。停药5 d后再次发热，体温峰升至39.8 ℃，手术部位疼痛，WBC 14.52×109/L，N% 83.6%，CRP 25.5 mg/L，PCT 2.1 ng/ml。患者2个余月来因发热反复进出我院，并曾转入上级医院治疗，期间经验性使用胺培南西司他丁、左氟沙星、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦钠和阿米卡星，复查感染指标持续较高，多次血液与分泌物病原学检查均无细菌生长，注射双氯芬酸利多卡因+口服尼美舒利，仍反复发热。药师与患者沟通，患者自述每日需注射及口服镇痛药，焦虑神情。临床申请全院会诊，临床药师分析，①目标病原菌可能为金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、需氧或厌氧链球菌、肠杆菌科细菌及产气荚膜梭菌[6]，因使用抗菌药物而检测不出。但检测不出病原菌，有可能为致病菌。②选用抗菌药物品种需考虑患者为术后伤口感染、术后骨髓炎[6]。建议抗感染方案更换为克林霉素0.6 g，静脉滴注，每8 h给药1次；用药期间监测临床体征，必要时使用万古霉素。③建议停用注射用非甾体抗炎药，选用心血管风险较小的口服布洛芬，并积极减少剂量。全院会诊采纳临床药师建议，用药后患者体温峰下降，非甾体抗炎药减量至停用，未升级使用万古霉素。7 d后，患者精神明显好转，未发热，WBC、N%、CRP和PCT接近正常。继续用药至14 d，患者未再发热，感染指标正常，遂停药，出院后随访未再发热。

3 讨论

3.1 多重耐药菌标本分布情况

本调查的多重耐药菌中，革兰阴性杆菌占62.8%，革兰阳性球菌占37.2%，与多重耐药菌以阴性菌为主的文献报道相似[7]。由表1可见，临床检出多重耐药菌的标本以痰液及尿液为主，其次为血液及分泌物，与文献报道相似[7]，与2014、2015年全国细菌耐药监测报告相似[8-9]。监测结果显示，呼吸系统、泌尿系统多重耐药菌感染风险较大，分析原因为呼吸系统、泌尿系统疾病主要为感染性疾病，如重症感染、慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎及复杂性尿路感染等，因较长时间使用抗菌药物，且联合应用糖皮质激素，致多重耐药菌检出率高。需要强调的是，痰液及尿液标本临床易得、易被污染，对临床的指导意义有限。临床在接到此类菌株及标本报告时，首先需结合患者临床症状、体征，判断多重耐药菌是否为致病菌株后，再参照药物敏感试验结果设计给药方案。

3.2 多重耐药菌菌种分布情况

由表2可见，产超广谱β-内酰胺酶菌菌株数排序居首位，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株数排序分居第2、3位，与文献报道的多重耐药菌主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌不同[7]。不合理应用广谱抗菌药物，特别是第3代头孢菌素，在抗菌药物的选择压力下诱导耐药菌株的产生，也是产超广谱β-内酰胺酶菌感染发生率较其他细菌明显升高的原因之一[10-11]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌主要由切口分泌物中分离，提示外伤或围术期切口多重耐药菌感染不容忽视。外科围术期预防感染，目标病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肠杆菌[3]。临床需加强围术期合理预防性应用抗菌药物，重点关注品种选择、给药途径、用法与用量及疗程。

3.3 多重耐药菌的科室分布及用药建议

由表3可见，泌尿外科、重症医学科及呼吸内科检出多重耐药菌菌株数排序居前5位，占全院检出多重耐药菌总数的56.4%，与送检标本中痰液及尿液标本居首位有关。上述3个科室是多重耐药菌检出率最高的科室，可能是由于入住重症加强护理病房的患者病情严重，需要长期卧床及进行机械通气辅助呼吸，有的患者需使用镇静剂，抑制了患者的咳嗽和吞咽反射，尤其是气道分泌物不能有效地自主排出，发生坠积性肺炎的概率增加；同时，各种有创性操作措施及留置的全身导管等均是引起院内感染的重要来源；另外，长期联合应用和频繁更换抗菌药物，诱导细菌耐药基因突变，耐药基因可通过转移构成多耐药基因的复合体，造成多重耐药性的产生[12]。

泌尿外科、神经外科及肝胆外科宜主要经验性针对产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌用药，呼吸内科为多重耐药铜绿假单胞菌，重症医学科为多重耐药鲍曼不动杆菌。我院2016年第3季度报表中的监测结果显示，临床分离的78株鲍曼不动杆菌中，41.6%为非多重耐药，58.4%为多重耐药鲍曼不动杆菌；仅对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星的耐药率≤30%，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率≤40%，与文献报道的重症医学科检出细菌仅对头孢哌酮舒巴坦耐药率≤50%、对碳青霉烯类耐药率≤80%明显不同[13]。鲍曼不动杆菌主要产OXA-23型碳青酶烯酶，多西环素与头孢哌酮舒巴坦联合应用对产该类酶细菌的疗效好，其同类药米诺环素不仅能针对该酶，还能提高药物的通透性。上述联合用药也可有效治疗部分泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎。重症医学科经验性使用碳青酶烯类抗菌药物疗效不佳时，目标病原菌宜考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、泛耐药鲍曼不动杆菌，抗感染方案可更换为口服米诺环素片剂(目前国内无注射剂)或多西环素注射制剂与头孢哌酮舒巴坦联合应用[14]。

3.4 药学干预效果分析

案例1、案例2中，患者一次分离出多重耐药菌，临床体征可，感染指标正常或原抗感染方案有效，临床药师参与抗感染治疗监护，均未依据分离出多重耐药菌而建议更换特殊使用级抗菌药物。临床药师参与特殊使用级抗菌药物临床应用专家会诊，建议考虑多重耐药菌为污染或定植菌，不建议使用特殊使用级抗菌药物。临床医师采纳了建议。抗感染临床药师对多重耐药菌抗菌药物的使用指征严格把关，提高了抗感染预防与治疗效果，保护了抗菌药物资源，加强了特殊使用级抗菌药物的管理。

案例3中，对于感染控制不佳的患者，临床药师进行综合分析，包括：较长时间前分离出的多重耐药菌是否为目标病原菌、主要致病菌，是否为混合感染，综合患者病情是否有未分离出的目标多重耐药菌，感染部位，抗感染治疗过程与疗效，目前用药方案是否有考虑因素等。该患者为长期感染患者，因长期使用抗菌药物，病原菌在繁殖期受到杀灭或抑制，病原学检查常出现无致病菌。对于全身发热反应综合征、脓毒血症或感染性休克的患者，其感染指标持续较高，抗感染疗效不佳时，宜经验性针对多重耐药菌治疗，经验目标病原菌参考表2—3；监测临床体征，必要时升级特殊使用级抗菌药物或联合用药。

临床药师参与临床抗感染治疗的监护思路，不可仅依据实验室的细菌培养及药物敏感试验结果，药物的体外与体内试验的不一致性也为临床治疗增加了难度。需综合多方面因素，联系患者的临床体征、影象学检查结果及穿刺等，明确感染诊断；综合分析多重耐药菌是否为目标病原菌，是否为主要致病菌，是否定植或污染[15]。

综上所述，检出多重耐药菌的报告单在反馈给临床科室的同时，检验科也应发送至药剂科，使药学干预的节点由事后转为事先，进行实时干预，如用药医嘱审核、分析评价及临床药学专业技术服务介入支持等。一旦出现全院存在的共性问题，药剂科应在院内网上发布预警通知。临床药师作为治疗团队中的一员，可以凭借自身专业技术知识，加强相互沟通、促进科室间协作，为检出多重耐药菌的患者提供个体化用药，保证用药安全、有效[16]。

[1]卫生部办公厅.关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知[S].卫办医政发〔2011〕5号.2011-01-17.

[2]林秀娟，林红燕.多药耐药菌的医院感染控制工作实践与体会[J].现代医院，2009，9(8)：108-109.

[3]国家卫生计生委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[4]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

[5]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

[6]Sanford JP.热病-抗微生物治疗指南[M].新译44版.北京：中国协和医科大学出版社，2014：55-56.

[7]单春燕，杨飞.我院204例多重耐药菌的分析及药学干预[J].

农垦医学，2014，36(6)：509-511.

[8]2014年全国细菌耐药监测报告[J].中国执业药师，2016，13(2)：3-8.

[9]2015年全国细菌耐药监测报告[J].中国执业药师，2016，13(3)：3-8.

[10] 钟皎，严子禾，赵文艳.我院细菌耐药性调查及与抗菌药物使用强度的相关性分析[J].中国抗生素杂志，2011，36(2)：160-163.

[11] 肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考[J].中国执业药师，2011，8(4)：4-9.