3 600例住院患者质子泵抑制剂应用合理性分析

林 丹，胡克章，刘智强

(内江市第一人民医院药剂科，四川 内江 641000)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)为抑制胃酸分泌的药物，主要包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑及雷贝拉唑等。PPI主要用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌、卓-艾综合征和胃食管反流病等酸相关性疾病的治疗，具有安全、有效和耐受性较好的优点，近年来得到了临床医师的青睐[1-2]。随着PPI使用率的升高，评估其临床应用的合理性显得至关重要。现对内江市第一人民医院(以下简称“我院”)住院患者PPI的使用情况进行调查分析，为PPI在临床的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统，获取2016年4月—2017年4月我院所有使用PPI的住院患者的住院号，从中随机抽取3 600例患者的住院医嘱、病程记录和检验报告等相关病历资料。

1.2 方法

统计3 600例使用PPI患者的性别、年龄、诊断和具体药品、用法与用量、用药疗程及药物相互作用等。我院住院患者使用的注射用PPI包括注射用兰索拉唑、注射用奥美拉唑钠及注射用泮托拉唑钠。根据《中国医师/药师临床用药指南》《处方管理办法》《四川省医疗机构质子泵抑制剂处方点评指南》《实用内科学》[3]《临床药物治疗学》、相关临床指南、国内外文献及药品说明书等参考资料，分析我院住院患者PPI的应用合理性。

2 结果

2.1 使用PPI患者的性别、年龄及科室分布

3 600例使用PPI的住院患者中，男性1 880例，女性1 720例，男女比例为47 ∶43；年龄<18岁者32例(占0.89%)，18～65岁者1 941例(占53.92%)，>65岁者1 627例(占45.19%)；主要来源于普外科和消化内科等，见表1。

表1 使用PPI患者的科室分布Tab 1 Distribution of departments with PPI application

2.2 PPI各药品使用情况

3 600例使用PPI的住院患者中，除1例患者医嘱使用口服剂型PPI外，其余患者均使用注射剂型；其中，国产注射用兰索拉唑及国产注射用泮托拉唑钠的使用率排序居前2位，见表2。PPI的给药途径方面，主要为静脉滴注，共3 390例(占94.17%)；其次分别为静脉注射151例(占4.19%)，静脉泵入58例(占1.61%)，口服1例(占0.03%)。

表2 PPI各药品使用情况Tab 2 Application of PPI

2.3 PPI的不合理应用类型分布

3 600例使用PPI的住院患者中，合理用药2 494例(占69.28%)；不合理用药1 106例(占30.72%)。不合理用药类型主要包括适应证不适宜、用法与用量不适宜、疗程偏长及存在药物不良相互作用等；用法与用量不适宜主要表现为给药剂量和给药途径不适宜，见表3—4。

3 讨论

3.1 PPI的适应证

PPI在临床应用的适应证分为治疗性用药与预防性用药。相关指南认为，PPI首选口服制剂，只有在口服效果不理想者对不宜口服的危重患者时才考虑使用注射用PPI[4]。根据药品说明书及国内外专家共识，PPI注射剂型的治疗性用药适应证包括：(1)消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；(2)应激状态时并发的急性胃黏膜损伤、非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；(3)急性上消化道出血在明确病因前推荐静脉使用PPI进行经验性治疗[5]。根据《应激性溃疡专家防治建议(2015版)》[6]，PPI作为预防应激性溃疡的首选药物，其预防性用药主要用于：(1)有以下1项者，消化性溃疡史，胃食管反流症，长期应用非甾体抗炎药，机械通气>48 h，凝血机制障碍，严重颅脑、颈脊髓外伤，严重烧伤、创伤及多发伤，各种困难、复杂的手术，急性肾衰竭或急性肝衰竭，急性呼吸窘迫综合征，休克，持续低血压，脓毒症及脑血管意外；(2)在抗血小板治疗的以下情况时，双重抗血小板治疗、非甾体类药物与抗血小板聚集药联合应用、非甾体类药物与抗凝血药联合应用、抗血小板聚集药与抗凝血药联合应用及抗凝血药/抗血小板聚集药与糖皮质激素联合应用；(3)肿瘤放化疗和糖皮质激素相关胃、十二指肠黏膜损伤患者；(4)有以下2项危险因素者，重症加强护理病房住院时间>1周、粪便隐血持续时间>3 d、大剂量使用糖皮质激素和合并使用非甾体抗炎药。本调查结果显示，1 106例不合理应用PPI的住院患者中，564例用药指征欠缺，主要表现为普外科和骨科围术期，无论患者是否存在应激性溃疡的危险因素，都给予患者注射用PPI抑酸护胃治疗。例如：骨科骨折内固定术、内固定物取出术及关节置换术后多使用注射用PPI预防应激性溃疡；普外科甲状腺手术、乳腺疾病手术及腹外疝手术后也多采用注射用PPI抑酸护胃。上述手术在术前准备充分、无特殊情况下，均无需使用PPI，而PPI仅限于作为存在高危因素患者的预防性用药[7]。超适应证用药将为患者带来不必要的经济负担，医院及临床药师应加强药品适应证管理，避免过度用药造成医疗资源浪费和加重患者医疗费用负担。

表3 PPI的不合理应用类型分布Tab 3 Distribution of irrational application of PPI

表4 PPI的用法与用量不适宜类型分布Tab 4 Distribution of types of irrational usage and dosage of PPI

3.2 PPI的用法与用量

注射用PPI一般为粉末，采用静脉给药途径。根据药品说明书，临用前，将药物粉末溶于0.9%氯化钠注射液(注射用奥美拉唑钠可用5%葡萄糖注射液)100 ml(注射用泮托拉唑钠为100～250 ml)中，静脉滴注。注射用泮托拉唑钠也可用0.9%氯化钠注射液10 ml溶解后直接输注，时间须>2 min；经稀释后的注射用奥美拉唑钠溶液的滴注时间不得少于20 min，且溶解后必须在4 h内用完；注射用兰索拉唑推荐静脉滴注时间为30 min，疗程不超过7 d，且我院注射用兰索拉唑的说明书仅推荐静脉滴注给药。PPI的用量为：注射用泮托拉唑40～80 mg，1日1～2次(存在1个高危因素的患者，预防性应用注射用泮托拉唑40 mg，1日1次)；注射用奥美拉唑40 mg，1日1～2次；注射用兰索拉唑30 mg，1日2次。由表3—4可见，3 600例住院患者中，未严格按照药品说明书要求的用法与用量给药者437例，包括给药剂量不适宜(占65.45%)、给药途径不适宜(占29.75%)、溶剂选择不适宜2例(占0.46%)和溶剂量不适宜19例(占4.35%)等5种类型，占PPI不合理应用病例数的39.51%。1 521例使用注射用泮托拉唑的患者中，仅842例(占55.36%)使用药品说明书推荐的最低剂量40 mg，其余患者均使用推荐的最高剂量(80 mg)，其中286例患者仅存在1项高危因素而使用最高剂量(80 mg)。虽然根据注射用泮托拉唑的说明书，静脉滴注40～80 mg均为合格用量，但为减少药品不良反应，建议使用最低剂量即能达到相同药效的患者应使用药品的最低推荐剂量。

3.3 PPI的用药疗程

长期使用PPI可导致不良反应增加。文献报道，长期使用PPI抑酸治疗会增加骨折、肺部感染、心血管事件、营养吸收障碍、胃肠道感染及直肠癌等发生风险，且剂量越大，发生率也随之升高[8-10]。另有文献报道，长时间使用PPI可能抑制患者对钙离子、镁离子的吸收，增加骨质疏松症的发生概率[11-12]。《应激性溃疡的防治建议》未明确提出应激性溃疡的停药指征，美国急症科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房作为停用PPI的指征[13]。本调查结果显示，我院住院患者患者使用PPI的平均疗程为5.11 d。其中，疗程最长为65 d，该患者为鼻咽癌术后伴吐血，使用兰索拉唑注射液30 mg，静脉滴注，1日1次，期间未停药，也未改为口服PPI。该患者在术后恢复进食，不建议继续使用注射用PPI，其用药疗程明显偏长。

3.4 与PPI存在不良相互作用的药物

PPI依赖多种肝药酶CYP的同工酶进行代谢，可影响其他通过该酶代谢的药物的代谢。例如：PPI可使地西泮、硝苯地平、双香豆素、华法林、苯妥英钠和茶碱等药物的代谢延长，增加药物毒性[14-15]；PPI中的奥美拉唑可明显抑制抗血小板药氯吡格雷转化为其活性代谢物质，导致其抑制血小板的药效降低；另外，PPI与他汀类药物合用，可增加他汀类药物致横纹肌溶解症的发生风险[16]。另一方面，PPI作为抑酸药，可使胃内pH升高，影响需通过碱性环境吸收的药物的吸收过程，降低血药浓度；还可使某些pH依赖的缓释、控释制剂受到破坏，药物溶出加快，药理作用加强，药物失去长效缓释作用。我院1 106例不合理应用PPI的中，仅2例存在药物不良相互作用，占不合理用药患者数的0.18%。说明我院医师对PPI与其他药物的相互作用把握较好，应继续严格把握PPI的配伍禁忌，提高医疗质量。

总之，我院住院患者PPI的使用存在诸多不合理情况，主要包括适应证不适宜、用法与用量不适宜及疗程偏长等。提示临床医师应严格掌握PPI的适应证；严格掌握预防性用药的高危因素，根据患者危险因素评估结果和实际情况选择药品、剂型、用法与用量和疗程。其次，临床药师应加大PPI审方范围，加强对不合理医嘱的干预，避免PPI的滥用，促进临床合理应用。

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