徐州市妇幼保健院9 591张早期妊娠终止妊娠处方用药分析

姜英凤，韩 莉，石祥奎

(徐州市妇幼保健院药事科，江苏 徐州 221009)

早期妊娠(14周内)因各种原因终止妊娠主要依赖人工流产，常用的方法包括药物流产和手术流产[1]。人工流产会对女性健康造成一定的负面影响，门诊早期妊娠终止妊娠患者常需服用多种药物，临床存在用药种类较多、用药疗程较长等情况，患者普遍反应花费较高。因此，现对徐州市妇幼保健院(以下简称“我院”)早期妊娠终止妊娠情况进行统计分析，探讨其用药合理性，为临床合理用药提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性调查的方法，抽取2016年1月—2017年3月我院门诊处方中临床诊断为“早期妊娠流产”的处方(包括药物流产和手术流产)，共9 591张。

1.2 方法

记录处方中患者的基本信息，设计表格统计用药情况。根据《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、中华医学会计划生育学分会于2015年分布的《米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)和《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发〔2010〕30号)等资料，对用药合理性进行评价与分析。

2 结果

2.1 早期妊娠终止妊娠方式分布

9 591张早期妊娠终止妊娠处方中，手术流产处方所占比例较高，共6 648张(占69.31%)；使用终止妊娠药物处方所占比例较低，共2 913张(占30.37%)，原因可能与药物流产要求高(如停经天数、胚囊位置、胚囊大小、有无胎芽及慢性盆腔炎性疾病等)，且容易失败而导致再次行刮宫术有关[2]。

2.2 早期妊娠终止妊娠处方联合用药情况

9 591张早期妊娠终止妊娠处方中，四联用药处方所占比例最高，高达47.58%；单独应用终止妊娠药物或人工流产术中单一用药处方所占比例最低，为3.76%，见表1。

表1 早期妊娠终止妊娠处方联合用药情况Tab 1 Drug combination in prescriptions of pregnancy termination in early trimeste

2.3 早期妊娠终止妊娠处方用药类别分布

早期妊娠终止妊娠处方常用药物包括中成药、抗菌药物、雌孕激素类药物(避孕药)、术中用药和终止妊娠药物，见表2。

表2 早期妊娠终止妊娠处方用药类别分布Tab 2 Distribution of categories of drugs in prescriptions of pregnancy termination in early trimeste

2.4 早期妊娠终止妊娠处方不合理用药类型分布

9 591张早期妊娠终止妊娠处方中，不合理用药处方680张，主要表现为联合用药不适宜，其次分别为药物选择不合理和用药疗程过长，见表3。

表3 早期妊娠终止妊娠处方不合理用药类型分布Tab 3 Distribution of types of irrational drug application in prescriptions of pregnancy termination in early trimeste

3 讨论

3.1 不同终止妊娠方式分布

我院早期妊娠终止妊娠患者选择的方式主要有2种，即药物流产和手术流产。药物流产已在临床应用20余年，适合终止月经49 d内的妊娠，完全流产率为93%～97%[3]。米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早期妊娠、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，能明显增强妊娠子宫对前列腺素的敏感性[4-5]。米索前列醇可抑制子宫颈胶原合成，使宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用，与米非司酮序贯合用可显著增强或诱发早期妊娠子宫自发收缩的频率和幅度，通过兴奋子宫肌，使子宫收缩，妊娠物排出[6]。此方法痛苦小，可避免手术可能引起的炎症、子宫内膜受损及不孕等并发症[7]。虽然2015年中华医学会《米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的应用指南》指出，米非司酮和米索前列醇序贯合用符合指征，应用合理。但是我院药物流产患者所占比例较低(30.37%)，可能与药物流产要求高(如停经天数、胚囊位置、胚囊大小、有无胎芽及慢性盆腔炎性疾病等)，且容易失败而导致再次清宫有关。

3.2 联合用药情况

我院早期妊娠终止妊娠患者应用的药物涉及5大类，分别为终止妊娠药物(米非司酮片+米索前列醇片联合应用)、人工流产术中用药(丙泊酚注射液+阿托品注射液+缩宫素注射液联合应用)、抗菌药物(如头孢地尼、头孢丙烯片、头孢氨苄缓释片、地红霉素片、阿奇霉素胶囊、奥硝唑胶囊及甲硝唑片)、雌孕激素类药物(避孕药)(如屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片)和中成药(如五加生化胶囊、芪芳气血颗粒、加味八珍益母膏及新生化颗粒)。9 591张早期妊娠终止妊娠处方中，四联用药处方所占比例最高，高达47.58%。单独应用终止妊娠药物或人工流产术中单一用药处方所占比例最低，仅为3.76%。较多处方为联合应用屈螺酮炔雌醇片或炔雌醇环丙孕酮片，原因在于上述2种药物可以在避孕的同时修复子宫内膜[8]，避免盆腔炎、宫腔粘连[9-10]及不孕症等流产并发症的发生。因此，人工流产术后使用屈螺酮炔雌醇片或炔雌醇环丙孕酮片符合用药指征，用药合理。

3.3 不合理用药情况

我院门诊早期妊娠终止妊娠处方不合理用药主要表现为联合用药不适宜、药物选择不合理及使用疗程过长等，这些问题均体现在抗菌药物、活血化瘀补气血类中成药的使用方面。

3.3.1 抗菌药物的选择与应用：《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)指出，人工流产-刮宫术、引产术属于Ⅱ类切口手术，围术期预防性应用抗菌药物应首选第1、2代头孢菌素+甲硝唑或多西环素。阴道和宫颈内存在大量人体寄殖菌群(58%的需氧菌，如革兰阴性杆菌、肠球菌及B族链球菌；42%的厌氧菌)，手术过程中可能污染手术野，引致感染，需预防性使用抗菌药物。Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物，应于术前1 h口服给药，术后4 h再顿服。本调查中，处方开具头孢氨苄及甲硝唑或多西环素，预防性应用抗菌药物的品种选用合理。但甲硝唑片的不良反应大，可选用更高一级的奥硝唑，其不良反应较甲硝唑轻很多。部分处方选择第3代头孢菌素(头孢地尼或头孢丙烯)或大环内酯类抗菌药物(阿奇霉素、地红霉素),为不合理用药，并且无法做到术前1 h服药，给药时间不合理。药物流产没有任何经阴道创伤性操作(同时患有妇科炎症者除外)，无抗菌药物的使用指征，故少数药物流产处方同时开具抗菌药物属于不合理用药。

3.3.2 中成药的选择与应用：《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发〔2010〕30号)要求，中成药应根据中医理论辨证选药或辨病辩证结合选药，不能仅根据西医诊断选用中成药。人工流产后阴道流血的常见中医证型为瘀阻胞宫证、气虚血瘀证、胞宫瘀热证、寒凝血瘀证及其他证型，常用的治法为活血化瘀、益气化瘀、养血活血化瘀、化瘀清热、温经化瘀和其他治法，目的是缩短流血时间、减少出血量及感染发生概率。因此，活血化瘀药(五加生化胶囊[11]、新生化颗粒[12])和补气养血药(芪芳气血颗粒、加味八珍益母膏[13])可以联合应用。但部分处方开具芪芳气血颗粒与加味八珍益母膏联合应用不合理，属于重复用药；且大部分联合用药疗程均>7 d用量，疗程过长。

3.4 持续改进措施

本调查结果显示，我院早期妊娠终止妊娠处方中，终止妊娠药物和人工流产术中用药的应用基本合理。但仍有少数药物流产处方中无指征使用抗菌药物；人工流产术围术期可预防性应用抗菌药物，但个别药品选择和给药时间欠妥。2016年，我院药剂科联合医教科对全院医护人员进行了《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的培训，并对开具不合理应用抗菌药物处方的医师采取了一定的处罚措施，上述不合理用药现象已逐渐减少。中成药应用方面主要存在问题为重复用药和疗程过长。我院妇科临床医师为西医师，对中医辨证不甚了解，故药剂科联合医教科请知名中医专家对医师及药师进行中医药理论知识的普及和培训，并不定期进行考核。药师和临床药师更应注意这方面资讯的收集及处方审核干预，保证患者用药的安全、有效。

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